????????為堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，著力守護(hù)群眾的“救命錢(qián)”和“保命錢(qián)”，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作高質(zhì)量發(fā)展，西寧市城北區(qū)政府堅(jiān)持以黨建引領(lǐng)“有訴必應(yīng)馬上辦”“群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治”“四元四色”矛盾糾紛多元化解工作機(jī)制為抓手，針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)違規(guī)行為，區(qū)醫(yī)保局通過(guò)“現(xiàn)場(chǎng)檢查、專項(xiàng)檢查、引入第三方監(jiān)管、智能審核”四維合力，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，形成高壓震懾，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。
????????現(xiàn)場(chǎng)檢查：守好醫(yī)保基金監(jiān)管的“前沿堡壘”。以“不打招呼，直奔現(xiàn)場(chǎng)”的突擊檢查方式現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過(guò)查看門(mén)診日志、查看醫(yī)用耗材進(jìn)銷存臺(tái)賬、刷卡記錄、刷卡小票等內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)震懾警醒，形成“嚴(yán)”的監(jiān)管態(tài)勢(shì)，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的使用行為。
????????專項(xiàng)檢查：鑄就醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“嚴(yán)密防線”。依托履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況專項(xiàng)檢查、醫(yī)藥連鎖企業(yè)醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)整治、打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”、醫(yī)保基金使用抽查復(fù)查等工作，通過(guò)交叉檢查、抽查復(fù)查等形式，專項(xiàng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否存在虛假診療、虛假收費(fèi)、違規(guī)違約等行為以及騙取醫(yī)保基金情況，精準(zhǔn)打擊騙保違規(guī)行為。
????????第三方監(jiān)管：構(gòu)筑醫(yī)保基金監(jiān)管的“專業(yè)護(hù)盾”。聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)50家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督檢查。第三方檢查人員通過(guò)調(diào)閱病案資料、查看相關(guān)資質(zhì)、進(jìn)銷存臺(tái)賬等，全面掌握定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和藥品采購(gòu)行為。并針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的管理問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)提出整改措施，給予專業(yè)指導(dǎo)，提升基金監(jiān)管的規(guī)范性、專業(yè)性。
????????智能審核：打造醫(yī)?；鸨O(jiān)管的 “精準(zhǔn)利劍”。堅(jiān)持落實(shí)事前預(yù)防提醒、事中監(jiān)管控制、事后核查追責(zé)的全流程監(jiān)管體系。突出大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，依托大數(shù)據(jù)分析、智能審核、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查等方式，堅(jiān)持對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)的應(yīng)用，不斷提升智能監(jiān)控效能，強(qiáng)化醫(yī)保基金的“靶向監(jiān)管”。
????????截至目前，城北區(qū)已檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)299家，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管100%全覆蓋。曝光違規(guī)典型案例4起；開(kāi)展智能審核157人次，拒付違規(guī)費(fèi)用2.58萬(wàn)元；疑點(diǎn)數(shù)據(jù)已核查2049條，共涉及131家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，確認(rèn)違規(guī)金額7.31萬(wàn)元；查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)57家，追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用132.09萬(wàn)元，違約金處罰41.49萬(wàn)元。
