青醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕89號(hào)
青海省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于2024年第二批違規(guī)使用醫(yī)保基金案例的通報(bào)
各市、自治州醫(yī)療保障局，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
????????今年以來(lái)，全省各級(jí)醫(yī)保部門始終堅(jiān)持把加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，持續(xù)開展醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)整治，加大對(duì)欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈拇驌袅Χ?，依法依規(guī)查處了一批違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件。為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營(yíng)造維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、自覺抵制違法違規(guī)行為的社會(huì)氛圍，現(xiàn)將部分案例通報(bào)如下：
????????一、翟某某、王某某、張某某篡改基因檢測(cè)報(bào)告騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
????????經(jīng)查，被告人翟某某明知國(guó)家靶向用藥醫(yī)保政策，為完成銷售任務(wù)，在癌癥患者車某某、劉某某、馬某某、王某某不符合醫(yī)
????????保報(bào)銷的條件下，指使被告人王某某、張某某篡改基因檢測(cè)報(bào)告，使車某某等4人通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷的方式購(gòu)買靶向藥，造成國(guó)家醫(yī)?；饟p失158772.25元，其行為已構(gòu)成詐騙罪，經(jīng)司法機(jī)關(guān)偵查、審判，違法所得158772.25元依法退還，并判處翟某某有期徒刑3年，緩刑5年，處罰金人民幣20000元；判處王某某有期徒刑2年6個(gè)月，緩刑3年，處罰金人民幣20000元；判處張某某有期徒刑1年6個(gè)月，緩刑2年，處罰金人民幣5000元。
????????二、西寧市城北區(qū)民濟(jì)中西醫(yī)診所違規(guī)轉(zhuǎn)借醫(yī)保結(jié)算設(shè)備案
????????經(jīng)查，該診所將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用1012元，處違約金303.6元，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
????????三、西寧市城北區(qū)?？稻C合門診部拒不配合檢查案
????????經(jīng)查，該門診部拒不配合醫(yī)保部門專項(xiàng)檢查。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不得重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格。
????????四、民和縣康益診所違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
????????經(jīng)查，該診所存在串換收費(fèi)的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，追回違規(guī)費(fèi)用15430.94元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款15430.94元。
????????五、互助縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
????????經(jīng)查，該中心存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)、超醫(yī)保限制支付范圍等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，追回違規(guī)費(fèi)用75245.27元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款37622.63元。
????????六、互助縣雙樹衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
????????經(jīng)查，該院存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、超醫(yī)保限制支付范圍等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，追回違規(guī)費(fèi)用78123.5元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款39061.75元。
????????七、青海千金方醫(yī)藥連鎖有限公司第十連鎖店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
????????經(jīng)查，該藥店存在進(jìn)銷存管理不規(guī)范、串換收費(fèi)、為非定點(diǎn)零售藥店代刷醫(yī)?？ǖ冗`規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用51535元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款87609.5元，并暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月。
????????八、格爾木楊樹巷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
????????經(jīng)查，該服務(wù)站存在超醫(yī)保限制支付范圍的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，追回違規(guī)費(fèi)用129487元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款64743.5元。
????????九、貴南縣沙溝鄉(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
????????經(jīng)查，該院存在醫(yī)?；鹗褂霉芾聿灰?guī)范、書寫病歷不規(guī)范、
????????執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》不嚴(yán)格、分解住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，追回違規(guī)費(fèi)用38528.39元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款116079.73元。
????????十、興海珍捷中藏醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
????????經(jīng)查，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保限制支付范圍等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用39915.66元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款39915.66元。
????????十一、玉樹祥仁大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案
????????經(jīng)查，該藥房存在超醫(yī)保限制支付范圍的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，追回違規(guī)費(fèi)用495413.37元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款247706.68元。
????????十二、尖扎縣康民藏醫(yī)診所違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
????????經(jīng)查，該診所存在無(wú)處方登記、進(jìn)銷存不符、串換收費(fèi)等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，追回違規(guī)費(fèi)用24689.83元，對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的行為罰款12344.92元。
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青海省醫(yī)療保障局辦公室
2024年9月24日
