青醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕69號
青海省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于調(diào)整全省按病組和病種分值付費分組方案的通知
各市、自治州醫(yī)療保障局，省屬定點醫(yī)療機構(gòu)：
根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）要求，我局委托省DRG質(zhì)控組和海東市醫(yī)保局組織有關(guān)專家，結(jié)合全省DRG付費和海東市DIP付費情況，對照國家2.0版分組方案進行了本地化分組，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下，請遵照執(zhí)行。
一、全省統(tǒng)一DRG/DIP病組（種）目錄。以國家2.0版DRG分組方案為基礎(chǔ)，結(jié)合全省實際，省DRG質(zhì)控組確定了DRG細分組725個，其中“QY”組19個、“0000”組2個。全省DRG付費地區(qū)統(tǒng)一使用新版分組方案，并統(tǒng)一權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，各地可結(jié)合本地區(qū)基金運行和醫(yī)療費用實際，確定本地區(qū)病組費率。海東市在國家2.0版DIP分組方案的基礎(chǔ)上，自行制定和使用符合本地區(qū)實際的DIP分組方案。
二、分步切換使用新版分組方案。西寧地區(qū)8月起上線應(yīng)用DRG2.0版，其他市州9月起上線應(yīng)用DRG2.0版或DIP2.0版，實現(xiàn)當(dāng)月醫(yī)療費用按新版分組方案付費。省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心會同省醫(yī)保信息中心及時做好醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊本地參數(shù)配置和落地應(yīng)用，確保新版分組嵌入后，能夠順利實現(xiàn)分組、結(jié)算、清算等工作，不影響醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開展。同時，各級經(jīng)辦機構(gòu)要加強與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同，及時維護醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼、上傳醫(yī)保結(jié)算清單，確保數(shù)據(jù)真實、完整、準(zhǔn)確。省DRG質(zhì)控組配合省醫(yī)保局做好相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。
三、統(tǒng)一設(shè)立基礎(chǔ)病組（種）。結(jié)合新版分組方案運行，將適宜在基層開展的常見病、多發(fā)病納入醫(yī)保支付方式改革基礎(chǔ)病組（種），探索“同城同病同價”，引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉。其中，新版DRG分組中設(shè)立基礎(chǔ)病組23種，全省統(tǒng)一執(zhí)行。
四、用好特例單議機制。對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。后續(xù)省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心將建立完善全省特例單議制度，并指導(dǎo)各級經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。
五、注重意見收集反饋。各統(tǒng)籌地區(qū)要重視提升醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在支付方式改革工作中的參與度，建立面向醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。對于涉及經(jīng)辦或行政職責(zé)的意見建議，要整理分類后按程序報送。省醫(yī)保局同步設(shè)立專門的意見郵箱，收集醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員關(guān)于DRG/DIP分組、技術(shù)規(guī)范、價格改革協(xié)同等方面的意見建議。
六、建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步落實關(guān)于向社會公布醫(yī)?；疬\行情況等要求，定期向定點醫(yī)藥機構(gòu)等“亮家底”，提高工作透明度。要探索成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機構(gòu)代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組配合各醫(yī)保部門及時、全面、準(zhǔn)確通報本地區(qū)醫(yī)保基金運行整體情況、分項支出、醫(yī)療機構(gòu)費用分布等，促進醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通，形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。
意見收集郵箱：qhdrgdip@126.com
青海省醫(yī)療保障局辦公室
2024年8月1日
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