青醫(yī)保局發(fā)〔2023〕79號
關(guān)于印發(fā)青海省關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管任務(wù)分工方案的通知
各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局:
為認(rèn)真貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）精神，保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，青海省醫(yī)療保障局、青海省衛(wèi)生健康委員會、青海省市場監(jiān)督管理局、青海省公安廳、青海省審計廳、青海省財政廳、青海省發(fā)展和改革委員會、國家稅務(wù)總局青海省稅務(wù)局8部門研究制定了《青海省關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管任務(wù)分工方案》，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹實(shí)施。
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青海省醫(yī)療保障局 青海省衛(wèi)生健康委員會 青海省市場監(jiān)督管理局
青海省公安廳 青海省審計廳 青海省財政廳
青海省發(fā)展和改革委員會 國家稅務(wù)總局青海省稅務(wù)局
2023年11月15日
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青海省關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管任務(wù)分工方案
為深入貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）精神，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，推進(jìn)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作，保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行，結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。
一、強(qiáng)化地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。地方各級人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、信息共享、統(tǒng)籌資源、綜合保障等方面的主導(dǎo)作用，進(jìn)一步完善醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管機(jī)制和執(zhí)法體制，組織督促所屬相關(guān)部門和下級人民政府認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，積極推進(jìn)跨部門綜合監(jiān)管，及時解決監(jiān)管工作中的重大問題。將醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作納入政府相關(guān)工作考核，完善考核、問責(zé)機(jī)制，強(qiáng)化各職能部門責(zé)任，提高做好常態(tài)化監(jiān)管的積極性和主動性。（各市州人民政府負(fù)責(zé)）
二、夯實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用主體責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保支付政策和醫(yī)藥價格政策，確保醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)?；鹗褂眯畔⑴?、風(fēng)險控制、考核評價等內(nèi)部管理制度，糾正醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范的行為。引導(dǎo)和支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在內(nèi)部管理信息系統(tǒng)嵌入并及時更新基金監(jiān)管規(guī)則，用監(jiān)管規(guī)則及時開展日常篩查，在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)端進(jìn)行事前提醒、事中監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)自查自糾，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。按規(guī)定對接全省醫(yī)保信息平臺，及時通過醫(yī)保信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳輸醫(yī)?；鹗褂糜嘘P(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)保部門報送醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理所需信息。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)內(nèi)部管理責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾?。（省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省醫(yī)保局按職責(zé)分別負(fù)責(zé)）
三、強(qiáng)化行業(yè)部門主管責(zé)任。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為；審計部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸹I集、管理使用及相關(guān)政策措施落實(shí)情況的審計，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處；醫(yī)保部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為；市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為，負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，治理亂收費(fèi)現(xiàn)象，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。其他有關(guān)部門（機(jī)構(gòu)）要按職責(zé)做好相關(guān)工作，對查實(shí)欺詐騙保行為涉及有關(guān)單位和個人的，依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限進(jìn)行處理。對于未納入醫(yī)保協(xié)議管理，但其行為與醫(yī)?；鹗褂妹芮邢嚓P(guān)、影響基金合理使用的機(jī)構(gòu)等，要按照“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。（省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省審計廳、省醫(yī)保局、省市場監(jiān)管局等部門按職責(zé)分別負(fù)責(zé)）
四、建立健全部門間協(xié)同監(jiān)管制度。建立健全由醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動及重大案件查處等工作，形成監(jiān)管合力。深化醫(yī)保、公安、檢察、衛(wèi)生健康、財政、市場監(jiān)管等部門的協(xié)同聯(lián)動，強(qiáng)化案情通報，積極開展聯(lián)合執(zhí)法，推進(jìn)信息互通共享，實(shí)現(xiàn)部門線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通。完善一案多查、一案多處工作機(jī)制，健全重大案件聯(lián)合掛牌督辦制度。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生類社會組織發(fā)展，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。（省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省財政廳、省市場監(jiān)管局等按職責(zé)分別負(fù)責(zé)）
五、建立健全醫(yī)?；鹗褂眯庞霉芾碇贫?。穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，建立健全醫(yī)保信用評價指標(biāo)體系，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理，將履行承諾情況納入信用記錄，與監(jiān)督檢查稽核頻次、處罰裁量、定點(diǎn)協(xié)議管理等掛鉤，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自律規(guī)范和自我約束。根據(jù)信用評價結(jié)果，對失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可通過協(xié)議管理在資金結(jié)算等方面采取懲戒措施；對相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格；對失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、價格招采信用評價、醫(yī)藥集中采購、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；對失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施。在按時共享基本信用信息的基礎(chǔ)上，及時將行政處罰、信用承諾、失信名單等信息推送至全國信用信息共享平臺（青海），強(qiáng)化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。積極開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用承諾和信用提醒約談，形成事后懲戒與事前提醒教育并重的信用治理格局。（省醫(yī)保局，省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局協(xié)同）
六、建立健全社會監(jiān)督制度。鼓勵公眾和新聞媒體對醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M(jìn)行監(jiān)督，按規(guī)定對舉報人進(jìn)行獎勵。加強(qiáng)舉報人隱私保護(hù)，保障舉報人信息安全。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會監(jiān)督員，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。推進(jìn)網(wǎng)格化監(jiān)督。建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。（省醫(yī)保局）
七、建立健全醫(yī)保行政監(jiān)管安全防控機(jī)制。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保法規(guī)政策宣傳普及，增強(qiáng)基金使用者守規(guī)自覺。完善日常監(jiān)督檢查機(jī)制，常態(tài)化開展覆蓋全省的醫(yī)?；痫w行檢查、專項(xiàng)檢查等行動。順應(yīng)門診共濟(jì)改革以及DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革等新趨勢，完善監(jiān)管規(guī)則和方法，增強(qiáng)監(jiān)管的精度。落實(shí)包容審慎監(jiān)管要求，對未造成醫(yī)保基金損失的一般違法違規(guī)行為，加大責(zé)令改正、約談處理力度，用心彰顯監(jiān)管的溫度。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，對主觀故意騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，依法嚴(yán)肅處理、公開曝光懲戒，持續(xù)加大監(jiān)管的力度。建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺，以行政監(jiān)管為主體力量，組建全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管骨干和專家隊(duì)伍，建立檢查力量統(tǒng)一調(diào)派機(jī)制，統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量。省級醫(yī)保部門根據(jù)檢查工作需要，可抽調(diào)全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員參與國家飛行檢查和省級飛行檢查、專項(xiàng)檢查以及重大、復(fù)雜、疑難案件的查辦工作，強(qiáng)化監(jiān)管權(quán)威。建立完善重大事項(xiàng)處置及應(yīng)對規(guī)程，提升應(yīng)對處置能力。省級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)全省范圍內(nèi)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作，市州級以下醫(yī)保行政部門要落實(shí)好常態(tài)化監(jiān)管任務(wù)。（省醫(yī)保局）
八、建立健全醫(yī)保經(jīng)辦稽查審核機(jī)制。各級醫(yī)保行政部門要督促醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，細(xì)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制和內(nèi)控監(jiān)督檢查等工作規(guī)范，落實(shí)重大醫(yī)保費(fèi)用支出集體決策制度，確保醫(yī)保經(jīng)辦在有效監(jiān)督約束中健康運(yùn)行。結(jié)合醫(yī)保改革、基金監(jiān)管等形勢變化，約定服務(wù)內(nèi)容、支付方式與標(biāo)準(zhǔn)、違約責(zé)任等內(nèi)容，切實(shí)增強(qiáng)協(xié)議約定的硬約束。建立健全對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報費(fèi)用和參保人員零星報銷費(fèi)用審核機(jī)制，依法實(shí)施經(jīng)辦稽核檢查，夯實(shí)經(jīng)辦稽核基礎(chǔ)防線。建立完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度和跨區(qū)域工作機(jī)制，落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任。（省醫(yī)保局）
九、建立健全醫(yī)保信息監(jiān)測預(yù)警研判機(jī)制。科技賦能，充分運(yùn)用全省醫(yī)保信息平臺，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時動態(tài)跟蹤，高度關(guān)注易發(fā)多發(fā)醫(yī)保違規(guī)問題，做好預(yù)警監(jiān)測和提前研判，查找風(fēng)險漏洞，對危及基金安全的“病灶”及時發(fā)出預(yù)警，從源頭上防控醫(yī)?；稹芭苊暗温?。依托大數(shù)據(jù)支撐，強(qiáng)化智能審核監(jiān)控工作，建立完善醫(yī)保基金智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫，加快推進(jìn)省內(nèi)同步更新和本地化應(yīng)用，不斷提升智能監(jiān)控效能。推進(jìn)視頻監(jiān)控、人臉識別等新技術(shù)運(yùn)用，實(shí)施國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)，構(gòu)建多場景欺詐騙保數(shù)據(jù)模型，進(jìn)一步夯實(shí)騙保行為發(fā)現(xiàn)機(jī)制。（省醫(yī)保局，省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局協(xié)同）
十、深化專項(xiàng)整治。聚焦年度目標(biāo)任務(wù)和打擊欺詐騙保整治重點(diǎn)，充分發(fā)揮全省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金部門聯(lián)席會議的作用，持續(xù)深化專項(xiàng)整治行動。加強(qiáng)監(jiān)測分析和數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化針對違法使用醫(yī)?；饐栴}和重大案件的部門間會商研判，做好違法違規(guī)問題線索和案件的行行、行紀(jì)、行刑銜接，協(xié)助深挖涉及醫(yī)?；鹗褂玫姆缸镄袨楹透瘮栴}，推動專項(xiàng)整治工作成果轉(zhuǎn)化為管用有效的查辦經(jīng)驗(yàn)及聯(lián)合監(jiān)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)完善醫(yī)藥服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策并建立健全相關(guān)機(jī)制，成體系地推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作不斷走深走實(shí)，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?strong>（省醫(yī)保局、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省審計廳、省市場監(jiān)管局、國家稅務(wù)總局青海省稅務(wù)局等部門按職責(zé)分別負(fù)責(zé)）
十一、推動監(jiān)管能力提升。各地區(qū)各有關(guān)部門要加大人員、車輛、技術(shù)、經(jīng)費(fèi)等方面的支持力度，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供有力保障。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，充實(shí)基層監(jiān)管力量。根據(jù)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管工作需要配備執(zhí)法工作車輛，有效提升醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管工作質(zhì)效。建立健全監(jiān)管人員考核考勤、崗位晉升等各項(xiàng)制度，抓好基金監(jiān)管干部業(yè)務(wù)培訓(xùn)和廉政教育，著力建設(shè)復(fù)合型監(jiān)管隊(duì)伍，不斷提升法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。（省財政廳、省醫(yī)保局、省直機(jī)關(guān)事務(wù)管理局和市州人民政府按職責(zé)分別負(fù)責(zé)）
十二、強(qiáng)化責(zé)任追究。縣級以上地方人民政府要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，對監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩嬖谥卮箫L(fēng)險隱患或造成嚴(yán)重后果的，以及在監(jiān)管工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。各級醫(yī)保部門要建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價制度，定期通報基金監(jiān)管工作進(jìn)展情況。積極探索建立責(zé)任追究、盡職免責(zé)事項(xiàng)清單，細(xì)化追責(zé)免責(zé)情形，做好容錯糾錯工作。（省醫(yī)保局、市州人民政府按職責(zé)分別負(fù)責(zé)）
十三、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。加大醫(yī)保政策法規(guī)宣傳力度，充分利用各類媒介平臺，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管各項(xiàng)政策措施的宣傳解讀。發(fā)揮警示教育作用，及時公開曝光違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會和群眾關(guān)切，引導(dǎo)公眾積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，營造全社會共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的良好氛圍。（省醫(yī)保局、市州人民政府按職責(zé)分別負(fù)責(zé)）
各地區(qū)各有關(guān)部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任，積極推進(jìn)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作任務(wù)落地落實(shí)。對牽頭辦理的事項(xiàng)，要切實(shí)履行職責(zé)，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)和督促、調(diào)度。對協(xié)同辦理的事項(xiàng)，要發(fā)揮主動性、創(chuàng)造性，密切溝通協(xié)同，加強(qiáng)工作配合。對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實(shí)不到位、出現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管嚴(yán)重問題或存在重大風(fēng)險隱患的，省醫(yī)保局可采取函詢或約談等方式，督促指導(dǎo)當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)醫(yī)保行政部門及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等嚴(yán)格履行相關(guān)責(zé)任并抓好整改落實(shí)。
