青醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕134號
青海省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于2023年第三批違規(guī)使用醫(yī)保基金案例的通報(bào)
各市、自治州醫(yī)療保障局，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
今年以來，我省各級醫(yī)保部門始終堅(jiān)持把加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，持續(xù)開展醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)整治，加大對欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈拇驌袅Χ龋婪ㄒ酪?guī)查處了一批違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣?。為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營造維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、自覺抵制違法違規(guī)行為的社會(huì)氛圍，現(xiàn)將部分案例通報(bào)如下：
一、西寧市城中區(qū)總寨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)查，該院存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用148621.1元，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款30260.77元。
二、西寧犇全大藥房有限公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，該藥店存在串換收費(fèi)的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用12848.68元，處違約金13萬元，10%保證金不予返還，自2023年8月31日起解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時(shí)3年內(nèi)不得重新申請醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格，全省聯(lián)動(dòng)執(zhí)行。
三、民和縣姜記健康醫(yī)藥超市違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，該藥店存在串換收費(fèi)的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，約談相關(guān)責(zé)任人，追回違規(guī)費(fèi)用7638元，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款3819元。
四、德令哈益興堂大藥房違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，該藥店存在串換收費(fèi)的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，給予零售藥店負(fù)責(zé)人警告，追回違規(guī)費(fèi)用197609元，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款21156.65元，同時(shí)向行業(yè)主管部門通報(bào)違規(guī)情況。
五、格爾木一來康大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)查，該藥店未嚴(yán)格落實(shí)購銷存管理規(guī)范，存在藥品刷卡記錄大于購進(jìn)記錄的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，給予零售藥店負(fù)責(zé)人警告，追回違規(guī)費(fèi)用195858元，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款40713.6元，同時(shí)向行業(yè)主管部門通報(bào)違規(guī)情況。
六、同德縣利眾藏西醫(yī)門診部違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，該門診部存在超醫(yī)保支付范圍的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用3696.8元，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款5545.2元。
七、貴德九九醫(yī)藥迎賓東路店違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)查，該藥店存在超醫(yī)保支付范圍的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用13935.5元，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款4041.3元。
八、青海康寧醫(yī)藥連鎖有限公司共和福壽堂大藥房違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，該藥店存在超醫(yī)保支付范圍的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用6627.29元，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款3313.65元。
九、浩門康樂藥房醫(yī)藥平價(jià)超市違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，該藥店存在串換收費(fèi)的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，給予定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人警告，追回違規(guī)費(fèi)用12032元，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款12032元。
十、門源縣長春堂藥店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，該藥店存在串換收費(fèi)的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用10620元，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款9558元。
十一、青海省新綠洲醫(yī)藥連鎖有限公司門源縣眾康大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)查，該藥店存在串換收費(fèi)的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用7377元，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款5163.9元。
十二、曲麻萊縣益康大藥房違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，該藥店存在為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)費(fèi)用7444元,對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款14888元，自2023年7月10日解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,同時(shí)3年內(nèi)不得重新申請醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格，全省聯(lián)動(dòng)執(zhí)行。
十三、班瑪縣甘露藏醫(yī)診所違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)查，該診所存在醫(yī)保管理制度不規(guī)范、財(cái)務(wù)管理不到位、進(jìn)銷存管理不規(guī)范、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用7573.64元，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款3786.82元。
十四、班瑪縣益康藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)查，該藥店存在購銷存管理不規(guī)范、串換收費(fèi)等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用66975元，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施后的違法行為罰款33487.5元。
十五、卡某冒名頂替使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)案
經(jīng)查，班瑪縣燈塔鄉(xiāng)格日則村村民卡某冒名頂替，持同村周某的醫(yī)?？ㄇ巴沃菥歪t(yī)。念其為初犯且有悔過之心，醫(yī)保部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對卡某進(jìn)行嚴(yán)肅批評教育，并追回違規(guī)費(fèi)用15000元。
青海省醫(yī)療保障局辦公室
2023年10月18日
