青醫(yī)保局發(fā)〔2023〕55號(hào)
青海省醫(yī)療保障局關(guān)于政協(xié)青海省第十三屆委員會(huì)第一次會(huì)議 第2023008號(hào)提案的復(fù)函
農(nóng)工黨青海省委：
????????你們提出的“關(guān)于進(jìn)一步完善全省醫(yī)療保障服務(wù)體系建設(shè)的提案”收悉，根據(jù)工作職責(zé)，現(xiàn)復(fù)函如下：
????????一、關(guān)于“深化改革，著力構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)保服務(wù)體系”的建議
????????（一）在省級(jí)事權(quán)范圍內(nèi)，適當(dāng)增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄，增加用于治療常見病的處方藥的品種、放寬其用藥限制。醫(yī)保藥品目錄由國(guó)家統(tǒng)一制定，每年調(diào)整一次，國(guó)家醫(yī)保局明確規(guī)定，各省嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。因此，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整權(quán)限不在我省。
????????我省作為民族省份，可以適當(dāng)增補(bǔ)民族藥及醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)自制制劑，并報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局審核后執(zhí)行。近年來，我省加大民族藥和醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)制劑納入醫(yī)保目錄的調(diào)整范圍，目前，有46個(gè)藏藥、28個(gè)蒙藥入選國(guó)家醫(yī)保目錄，60個(gè)藏（蒙）藥進(jìn)入我省醫(yī)保藥品目錄。全省各級(jí)藏（蒙）醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍的有492個(gè)品種2763個(gè)品規(guī),中藥制劑納入醫(yī)保支付范圍的有202個(gè)品種。同時(shí)，將中藥配方顆粒也納入醫(yī)保支付范圍。
????????（二）合理劃分各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)付比例。醫(yī)保支持分級(jí)診療體系建設(shè)，對(duì)參保人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行差別報(bào)銷比例。目前，我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別為80%、90%，高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個(gè)、20個(gè)百分點(diǎn)。近兩年，健全完善的職工和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，對(duì)一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)基金支付比例也高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20個(gè)百分點(diǎn)，積極支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。
????????二、關(guān)于“構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理新格局”的建議
????????（一）推進(jìn)基金監(jiān)管法制建設(shè)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，我局統(tǒng)一謀劃，周密安排部署，加快推進(jìn)我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設(shè)，推動(dòng)出臺(tái)《青海省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》，先后出臺(tái)《青海省醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查辦法（試行）》《青海省醫(yī)療保障基金監(jiān)管舉報(bào)線索處理暫行辦法》等多項(xiàng)制度辦法，不斷健全完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機(jī)制。
????????（二）建立綜合監(jiān)管制度。印發(fā)《關(guān)于建立全省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金部門聯(lián)席會(huì)議制度的通知》，主動(dòng)加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、公安、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)開展完善醫(yī)保部門主導(dǎo)、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制。連續(xù)4年聯(lián)合衛(wèi)生健康、公安等相關(guān)部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治。今年聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管等開展定點(diǎn)零售藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治。不斷加強(qiáng)部門信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動(dòng)、行刑銜接和行紀(jì)銜接，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，形成一案多查、一案多處、齊抓共管、聯(lián)合懲戒的基金監(jiān)管工作格局。
????????（三）全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度。印發(fā)《關(guān)于充分利用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)認(rèn)真查處醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)違法行為的通知》《關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)院端醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)全流程上線運(yùn)行的通知》，推動(dòng)醫(yī)院端醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)在全省范圍內(nèi)落地應(yīng)用。對(duì)信息業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范治理，做好藥品、醫(yī)用耗材編碼在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)庫(kù)、進(jìn)銷存、工作站三個(gè)場(chǎng)景貫通應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)帶碼入庫(kù)、帶碼使用、帶碼結(jié)算，提高了數(shù)據(jù)共享和應(yīng)用協(xié)同的有效性。
????????（四）持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。連續(xù)5年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域開展個(gè)人醫(yī)保卡違規(guī)套現(xiàn)、“血液透析”領(lǐng)域違規(guī)使用醫(yī)?；?、冒用死亡人員騙取醫(yī)保基金、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用腐敗和不正之風(fēng)等專項(xiàng)整治。通過持續(xù)不斷的專項(xiàng)治理，在全社會(huì)初步形成打擊欺詐騙保高壓震懾態(tài)勢(shì)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)震動(dòng)很大，起到警示教育作用，許多醫(yī)院開始注重自我約束和管理、逐步規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，較好地維護(hù)了醫(yī)?；鹗褂冒踩?。
????????三、關(guān)于“理順基礎(chǔ)醫(yī)保管理服務(wù)體系”的建議
????????為進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，構(gòu)建全省統(tǒng)一的“省、市（州）、縣（市、區(qū)、行委）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）”醫(yī)療保障五級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系，今年印發(fā)《關(guān)于建立健全全省醫(yī)療保障五級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系的通知》，積極拓展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)渠道，以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府為載體、以村社“兩委”為抓手，探索“醫(yī)銀合作”、“醫(yī)醫(yī)合作”、深化與商保公司合作等靈活經(jīng)辦渠道，依托全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)、青海省電子稅務(wù)局、銀行“惠農(nóng)通”等平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）延伸，補(bǔ)齊基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力短板，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障五級(jí)經(jīng)辦便民服務(wù)體系全覆蓋。截止目前，全省404個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、4630個(gè)村（社區(qū)）建立了醫(yī)保經(jīng)辦便民服務(wù)點(diǎn)，確定了經(jīng)辦服務(wù)人員8298人，做到了基層醫(yī)保經(jīng)辦點(diǎn)有工作人員辦事、有地方場(chǎng)所辦事，按清單管理規(guī)范服務(wù)能辦事，有效破解基層醫(yī)保經(jīng)辦“斷層”及 服務(wù)群眾“最后一公里”，進(jìn)一步提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
????????四、關(guān)于“探索醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)保政策同步聯(lián)動(dòng)途徑”的意見建議
????????（一）全面開展藥品及醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。一是鞏固國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)改革成果，與河南、廣東等省組成跨區(qū)域采購(gòu)聯(lián)盟，完成第二、第三、第四、第五批集采藥品耗材等協(xié)議期滿接續(xù)采購(gòu)工作，及時(shí)執(zhí)行中選結(jié)果，平均降幅25.75%。二是完成第八批國(guó)家組織藥品、骨科脊柱類耗材，省際聯(lián)盟藥品耗材等集采中選品種掛網(wǎng)工作，改革紅利惠及廣大患者。截至6月底已集中招采落地藥品256個(gè)品種，累計(jì)725個(gè)品種。醫(yī)用耗材2類，累計(jì)27類。
????????（二）動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及醫(yī)保支付類別。在優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)的同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)性收入占比，進(jìn)一步提升中醫(yī)、民族醫(yī)、診察、護(hù)理、治療類等醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值高的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，今年分七批次動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，累計(jì)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目511項(xiàng)，其中新增73項(xiàng)，修訂438項(xiàng)，涉及中藏民族醫(yī)項(xiàng)目192項(xiàng)，并對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保支付類別進(jìn)行了調(diào)整。
????????感謝你們對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)注和支持！
????????聯(lián) 系 人：陳汶革
????????聯(lián)系電話：0971-8137067
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????????附件：政協(xié)委員提案辦理情況征詢意見表
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青海省醫(yī)療保障局
2023年8月21日
