青醫(yī)保局發(fā)〔2023〕52號(hào)
各市、自治州醫(yī)療保障局，人力資源和社會(huì)保障局：
根據(jù)《國(guó)家藥監(jiān)局 國(guó)家中醫(yī)藥局 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于結(jié)束中藥配方顆粒試點(diǎn)工作的公告》《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理實(shí)施辦法》（青醫(yī)保局發(fā)〔2022〕59號(hào)）和《青海省中藥配方顆粒管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（青藥監(jiān)藥注〔2021〕46號(hào)）精神，為支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，規(guī)范中藥配方顆粒支付管理，滿足我省參保群眾用藥需求，進(jìn)一步做好我省中藥配方顆粒醫(yī)保支付工作，現(xiàn)就中藥配方顆粒納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付范圍有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、明確支付范圍
對(duì)取得《藥品生產(chǎn)許可證》并同時(shí)具有中藥飲片和顆粒劑生產(chǎn)范圍的中藥生產(chǎn)企業(yè)，按國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)或地方藥品標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的中藥配方顆粒，經(jīng)青海省藥品監(jiān)督管理局備案同意，且取得國(guó)家醫(yī)保中藥配方顆粒編碼的，將與已納入醫(yī)保支付范圍的中藥飲片相對(duì)應(yīng)的中藥配方顆粒納入青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付范圍。
二、確定支付政策
?。ㄒ唬┲兴幣浞筋w粒不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外銷(xiāo)售。
（二）納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付范圍的中藥配方顆粒，實(shí)行通用名管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付時(shí)，個(gè)人先行自付20%后，再按醫(yī)?！耙翌愃幤贰敝Ц墩邎?zhí)行；全省職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一執(zhí)行。工傷保險(xiǎn)支付時(shí)不受“乙類”支付政策限制。
?。ㄈ┪磪⑴c集中帶量采購(gòu)的中藥配方顆粒，以掛網(wǎng)價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；參與集中帶量采購(gòu)的中藥配方顆粒，以中選價(jià)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)算時(shí)，價(jià)格低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際價(jià)格為基準(zhǔn)，按比例分擔(dān)；價(jià)格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由患者個(gè)人承擔(dān)，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)?；鸢幢壤謸?dān)。
?。ㄋ模┲兴幣浞筋w粒的限定支付范圍及規(guī)則，參照醫(yī)保藥品目錄中對(duì)應(yīng)的中藥飲片執(zhí)行。
三、加強(qiáng)價(jià)格協(xié)同
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采購(gòu)未在我省藥品監(jiān)管部門(mén)備案的產(chǎn)品。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)中藥配方顆粒，鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加中藥配方顆粒掛網(wǎng)采購(gòu)。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理確定中藥配方顆粒銷(xiāo)售價(jià)格，加價(jià)率嚴(yán)格控制在實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格的25%以內(nèi)。
四、加強(qiáng)基金監(jiān)管
完善醫(yī)保智能審核監(jiān)管知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)。通過(guò)日常監(jiān)管、智能審核、重點(diǎn)監(jiān)控和飛行檢查等多種方式落實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品、轉(zhuǎn)賣(mài)藥品、違規(guī)加價(jià)等違法違規(guī)行為。
五、工作要求
各級(jí)醫(yī)保、人社部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中藥配方顆粒使用情況的監(jiān)測(cè)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理確定價(jià)格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要，合理、規(guī)范使用中藥配方顆粒。企業(yè)要按規(guī)定及時(shí)將中藥配方顆粒在省藥采平臺(tái)掛網(wǎng)并保證供應(yīng)。同時(shí)，要加強(qiáng)政策的宣傳、解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，營(yíng)造良好的輿論氛圍，確保相關(guān)政策解釋到位、宣傳到位，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊呒皶r(shí)了解醫(yī)保政策，充分享受政策，切實(shí)讓人民群眾感受到醫(yī)保改革紅利。
本通知自2023年9月1日起執(zhí)行。
青海省醫(yī)療保障局 青海省人力資源和社會(huì)保障廳
2023年8月8日
