青醫(yī)保局發(fā)〔2022〕133號(hào)
青海省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《青海省醫(yī)療保障基金使用信用管理暫行辦法》的通知
各市、自治州州醫(yī)療保障局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
????????《青海省醫(yī)療保障基金使用信用管理暫行辦法》經(jīng)2022年第9次局務(wù)會(huì)審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。
青海省醫(yī)療保障局
2022年12月19日
青海省醫(yī)療保障基金使用信用管理暫行辦法
第一章 總 ?則
????????第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的信用體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的誠(chéng)信自律，構(gòu)建良好的誠(chéng)信環(huán)境，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕35號(hào)）《青海省公共信用信息條例》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定本辦法。
????????第二條 本辦法適用于青海省范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用的信用管理。
????????第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用信用管理是指醫(yī)療保障行政部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，按照規(guī)定的方法和程序，運(yùn)用醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對(duì)信用主體進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，并依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果確定其醫(yī)療保障基金使用信用等級(jí)，實(shí)施信用監(jiān)管、信用獎(jiǎng)懲舉措，以規(guī)范信用主體使用醫(yī)療保障基金行為的管理活動(dòng)。
????????第四條??醫(yī)療保障基金使用信用管理堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持合法公正、公開透明、動(dòng)態(tài)調(diào)整、保護(hù)權(quán)益、共建共享的原則，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)共治、自我約束；堅(jiān)持預(yù)防與查處、激勵(lì)與處罰相結(jié)合。不得損害國(guó)家和社會(huì)公共利益，不得泄露國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。
????????第五條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用信用主體（以下簡(jiǎn)稱“信用主體”）包括：
????????（一）機(jī)構(gòu)類信用主體
????????1.醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
????????2.醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店；
????????3.其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的機(jī)構(gòu)。
????????（二）個(gè)人類信用主體
????????1.提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護(hù)士（師）、藥師等定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專業(yè)從業(yè)人員；
????????2.參保人員；
????????3.其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的個(gè)人。
????????第六條 本辦法適用于上條所述信用主體全生命周期。即醫(yī)療保障基金使用環(huán)節(jié)中的信用信息歸集、信用評(píng)價(jià)、信用監(jiān)控與預(yù)警、信用信息披露、信用分級(jí)分類管理、信用結(jié)果管理應(yīng)用、信用信息共享與權(quán)益保障、信用修復(fù)等。信用主體應(yīng)當(dāng)自覺遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，加強(qiáng)誠(chéng)信自律，規(guī)范醫(yī)療保障相關(guān)行為；應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用管理工作。
????????第七條 省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)推進(jìn)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用管理工作，負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保障基金使用信用體系建設(shè)及管理，建立省級(jí)醫(yī)療保障基金信用管理制度，建設(shè)全省醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)，指導(dǎo)市（州）醫(yī)療保障行政部門開展醫(yī)療保障信用管理工作。市（州）級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障信用管理工作。
????????第八條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門可授權(quán)相應(yīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保障信用管理的具體工作，也可委托經(jīng)國(guó)務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)開展信用主體的信用評(píng)價(jià)工作。
????????第九條 鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。積極推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)療保障監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。
第二章 ?信用信息歸集及信用檔案建立
????????第十條 本辦法所稱信用信息是指醫(yī)療保障基金使用和監(jiān)管過程中所涉及的信用信息，可用于識(shí)別、分析、判斷信用主體信用狀況的信息。包括但不限于信用主體在執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)療保障協(xié)議及其他社會(huì)活動(dòng)中產(chǎn)生的信息。
????????第十一條 信用信息歸集是指醫(yī)療保障行政部門對(duì)信用主體的信用信息進(jìn)行記錄、采集、管理等活動(dòng)。信用信息歸集方式分為線上、線下兩種方式。
????????第十二條 建立全省統(tǒng)一的各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門組織制定全省醫(yī)療保障信用信息采集目錄清單，明確各類信用主體信用信息采集范圍、采集標(biāo)準(zhǔn)及采集方式，對(duì)市（州）、縣（市、區(qū)、行委）醫(yī)療保障行政部門信用檔案建立工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。
????????市（州）、縣（市、區(qū)、行委）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)信用主體信用檔案審核、更新，組織實(shí)施行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用主體信用信息的采集、錄入、審核、公開、評(píng)價(jià)、應(yīng)用、修復(fù)、異議申請(qǐng)受理等工作，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面記錄相關(guān)主體信用行為，將信用記錄建檔留痕，做到可查可核可溯。
????????第十三條 機(jī)構(gòu)類信用檔案以統(tǒng)一社會(huì)信用代碼作為標(biāo)識(shí)，個(gè)人類信用檔案以身份證號(hào)碼、出入境證件號(hào)碼等作為標(biāo)識(shí)。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息、失信信息、信用異議和修復(fù)信息等構(gòu)成。
????????第十四條 信用主體的基礎(chǔ)信息內(nèi)容：機(jī)構(gòu)類信用主體基礎(chǔ)信息主要是在有關(guān)國(guó)家機(jī)關(guān)登記或者注冊(cè)事項(xiàng)，包括單位性質(zhì)、法定名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等；個(gè)人類信用主體基礎(chǔ)信息包括姓名和居民身份證號(hào)碼、出入境證件號(hào)碼、執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息等。
????????第十五條 信用主體的守信信息主要包括以下內(nèi)容：
????????（一）縣級(jí)以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)、見義勇為、慈善捐贈(zèng)、志愿服務(wù)等信息；
????????（二）遵守法律、法規(guī)和政策，履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定信息；
????????（三）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他守信信息。
????????第十六條 失信信息指對(duì)信用主體信用狀況構(gòu)成負(fù)面影響的信用信息，主要包括以下內(nèi)容：
????????（一）違反醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者服務(wù)協(xié)議，受到縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門行政處罰或者醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理等相關(guān)信息；
????????（二）違反價(jià)格、招標(biāo)和掛網(wǎng)規(guī)則，違背守信承諾和購(gòu)銷合同，在醫(yī)藥購(gòu)銷中存在給予回扣或其他不正當(dāng)利益等情形，擾亂藥品或醫(yī)用耗材集中采購(gòu)秩序等相關(guān)信息；
????????（三）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他失信信息。
????????第十七條 醫(yī)療保障信用信息通過以下途徑采集：
????????（一）信用主體按照醫(yī)療保障信用體系建設(shè)的要求提供；
????????（二）醫(yī)療保障部門通過智能審核、智能監(jiān)控、日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查等方式認(rèn)定的違法違規(guī)信息和行政處罰信息；
????????（三）醫(yī)療保障部門從全國(guó)信用信息共享平臺(tái)（青海）、國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)等平臺(tái)數(shù)據(jù)共享；
????????（四）其他符合規(guī)定的采集途徑。
????????第十八條 信用主體應(yīng)當(dāng)積極配合向醫(yī)療保障行政部門提供相關(guān)的信用信息，信用主體對(duì)其提供信息的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得隱匿、虛構(gòu)、篡改。
第三章 信用承諾
????????第十九條 信用承諾指信用主體以規(guī)范形式對(duì)社會(huì)做出自律管理、誠(chéng)信服務(wù)的公開承諾，并接受社會(huì)監(jiān)督。
????????第二十條 醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店在簽訂醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議時(shí)作出書面信用承諾。承諾內(nèi)容包括依法依規(guī)使用醫(yī)療保障基金、自愿接受社會(huì)監(jiān)督、違背承諾自愿接受其他社會(huì)信用聯(lián)動(dòng)管理等。
????????第二十一條 信用承諾將納入信用檔案。信用主體對(duì)信用承諾內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，信用承諾及承諾履行情況將作為對(duì)信用主
????????體事中事后監(jiān)管的重要依據(jù)。
第四章 信用評(píng)價(jià)
????????第二十二條 省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織制定各類信用主體的信用評(píng)價(jià)辦法，明確信用指標(biāo)體系、信用評(píng)價(jià)方式、信用等級(jí)等內(nèi)容，并根據(jù)政策變化及時(shí)調(diào)整。
????????第二十三條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門定期對(duì)信用主體開展評(píng)價(jià)工作。以一個(gè)自然年度為一個(gè)信用評(píng)價(jià)周期。在一個(gè)評(píng)價(jià)周期內(nèi)，有下列情形之一的，不參與當(dāng)年度信用評(píng)價(jià)：
????????（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
????????1.醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理不滿6個(gè)月的；
????????2.已解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理的；
????????3.暫?；虻蹁N執(zhí)業(yè)許可證的；
????????4.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)參加評(píng)定的情形。
????????（二）參保人員
????????法律法規(guī)規(guī)定的不應(yīng)參加評(píng)定的情形。
????????第二十四條??省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，機(jī)構(gòu)類信用主體依照信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系采用千分制，通過評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)分類評(píng)價(jià)，根據(jù)信用積分確定等級(jí)。醫(yī)療保障信用等級(jí)從高到低分為A、B、C、D四級(jí)，總分值900分（含）以上的，評(píng)定為A級(jí)；總分值700分（含）至900分的，評(píng)定為B級(jí)；總分值600分（含）至700分的，評(píng)定為C級(jí)；總分值600分以下的，評(píng)定為D級(jí)。人員類信用主體的醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)，采用百分制，初始分值為100分，對(duì)失信行為進(jìn)行扣分，醫(yī)療保障信用等級(jí)從高到低分為A、B、C、D四級(jí)，總分值90分（含）以上的，評(píng)定為A級(jí)；總分值70分（含）至90分的，評(píng)定為B級(jí)；總分值60分（含）至70分的，評(píng)定為C級(jí)；總分值60分以下的，評(píng)定為D級(jí)。
????????第二十五條 信用評(píng)價(jià)指標(biāo)及各級(jí)別對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)區(qū)域，根據(jù)政策變化等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第五章 信用監(jiān)控與預(yù)警
????????第二十六條??省級(jí)醫(yī)療保障行政部門通過省級(jí)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)對(duì)信用主體進(jìn)行常態(tài)化信用監(jiān)控。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警情況實(shí)施監(jiān)控。由醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)預(yù)警信用風(fēng)險(xiǎn)。
????????第二十七條 當(dāng)信用主體出現(xiàn)法律法規(guī)或者醫(yī)療保障行政部門認(rèn)定的騙取醫(yī)療保障基金支出、造成醫(yī)療保障基金損失等嚴(yán)重失信行為時(shí)，各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)及時(shí)記錄并動(dòng)態(tài)調(diào)整信用信息。
第六章 信用信息披露與權(quán)益保障
????????第二十八條 信用信息通過公開公示、政務(wù)共享、授權(quán)查詢等方式披露。信用信息的披露范圍和披露期限應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)療保障公共信用信息具體條目和青海省公共信用信息目錄的相關(guān)要求執(zhí)行。
????????第二十九條??各級(jí)醫(yī)療保障行政部門按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定和協(xié)議約定使用信用信息，提升醫(yī)療保障基金信用管理
????????的效率，不得濫用信用信息或泄露不得披露信用信息。
????????第三十條 以下信息不得向社會(huì)披露：
????????（一）涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私；
????????（二）來(lái)源于其他行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)和仲裁機(jī)構(gòu)，且還未對(duì)社會(huì)披露的信息；
????????（三）其他法律、行政法規(guī)禁止披露的信息。
????????第三十一條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)履行法定職責(zé)的需要，可以登錄醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)，查詢和使用信用信息。
????????第三十二條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門對(duì)各信用主體的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息的歸集、評(píng)價(jià)、應(yīng)用、監(jiān)控、披露和修復(fù)全過程的安全，保障信用主體的合法權(quán)益。
????????第三十三條 省級(jí)醫(yī)療保障行政部門將行政管理、監(jiān)督檢查、信用評(píng)價(jià)、信用承諾等信息按照國(guó)家及青海省有關(guān)規(guī)定與全國(guó)信用信息共享平臺(tái)（青海）、國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)共享。
第七章 信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用
????????第一節(jié) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)結(jié)果管理應(yīng)用
????????第三十四條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)進(jìn)行分級(jí)分類管理，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。
????????第三十五條 對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為A級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，給予以下激勵(lì)措施：
????????（一）享受容缺受理等優(yōu)惠措施；
????????（二）在符合撥付條件的前提下，優(yōu)先撥付醫(yī)療保障結(jié)算資金；
????????（三）在保證日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，免除當(dāng)年省級(jí)飛行檢查，但有初步證據(jù)證明涉嫌違法的除外；
????????（四）在省級(jí)醫(yī)療保障行政部門官方網(wǎng)站、信用中國(guó)（青海）網(wǎng)站等公開平臺(tái)進(jìn)行宣傳表?yè)P(yáng)；
????????（五）其他鼓勵(lì)性措施。
????????第三十六條??對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為B級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，給予以下激勵(lì)措施：
????????（一）在符合撥付條件的前提下，優(yōu)先撥付醫(yī)療保障結(jié)算資金；
????????（二）在保證日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，降低日常監(jiān)督檢查頻次，減少監(jiān)督抽檢頻次。
????????（三）其他鼓勵(lì)性措施。
????????第三十七條 對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為C級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，采取以下措施：
????????（一）作為信用監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，加大日常監(jiān)督檢查或者抽查檢查
????????力度，在正常監(jiān)督抽檢基礎(chǔ)上可增加2-3次監(jiān)督檢查；
????????（二）進(jìn)行責(zé)任約談或者突擊檢查；
????????（三）督促其停止失信行為，限期整改有關(guān)問題并跟蹤檢查整改情況。
????????第三十八條??對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，采取以下措施：
????????（一）進(jìn)行責(zé)任約談或者突擊檢查；
????????（二）對(duì)其開展信用聯(lián)動(dòng)管理，向其主管部門通報(bào)有關(guān)情況；
????????（三）由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格；
????????（四）法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
????????第二節(jié) 定點(diǎn)零售藥店信用評(píng)價(jià)結(jié)果管理應(yīng)用
????????第三十九條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)信用等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)不同信用等級(jí)的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行分類管理。
????????第四十條 對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為A級(jí)的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，給予以下激勵(lì)措施：
????????（一）享受容缺受理等優(yōu)惠措施；
????????（二）在保證日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，以線上日常監(jiān)管為主，除專項(xiàng)治理、舉報(bào)投訴、飛行檢查、上級(jí)交辦、其他部門移交線索等情況外，原則上可以不開展現(xiàn)場(chǎng)檢查；
????????（三）在省級(jí)醫(yī)療保障行政部門官方網(wǎng)站等公開平臺(tái)進(jìn)行宣
????????傳表?yè)P(yáng)；
????????（四）其他鼓勵(lì)性措施。
????????第四十一條??對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為B級(jí)的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，給予以下激勵(lì)措施：
????????（一）在保證日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)降低現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次，以專項(xiàng)檢查為主開展監(jiān)督檢查；
????????（二）其他鼓勵(lì)性措施。
????????第四十二條 對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為C級(jí)的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，采取以下措施：
????????（一）作為信用監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，加大日常監(jiān)督檢查或者抽查的力度；在正常監(jiān)督抽檢基礎(chǔ)上可增加1-2次監(jiān)督檢查；
????????（二）進(jìn)行責(zé)任約談或者突擊檢查；
????????（三）督促其停止失信行為，限期整改有關(guān)問題并跟蹤檢查整改情況。
????????第四十三條 對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，采取以下措施：
????????（一）進(jìn)行責(zé)任約談或者突擊檢查；
????????（二）由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消其定點(diǎn)資格；
????????（三）通報(bào)市場(chǎng)監(jiān)督管理等相關(guān)部門，對(duì)其開展信用聯(lián)動(dòng)管理；
????????（四）若同一連鎖藥店旗下占比10%的分店信用等級(jí)為D級(jí)，則針對(duì)品牌下所有分店進(jìn)行限期自查整改；
????????（五）法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
????????第三節(jié) 個(gè)人信用評(píng)價(jià)結(jié)果管理應(yīng)用
????????第四十四條??各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在各自職權(quán)范圍內(nèi)對(duì)信用等級(jí)為C級(jí)及以下的參保人的醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行嚴(yán)格審核。參保人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了下列行為之一的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月，并下調(diào)信用等級(jí)：
????????（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
????????（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇，逾期不退回，造成基金損失的；
????????（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益等。
????????第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)士（師）、藥師等專業(yè)從業(yè)人員信用評(píng)價(jià)細(xì)則另行制定。
????????第四節(jié) 信用聯(lián)動(dòng)
????????第四十六條 信用等級(jí)保持A級(jí)3年以上的信用主體確定為“醫(yī)療保障守信（紅名單）”，推送至全國(guó)信用信息共享平臺(tái)（青海）聯(lián)合激勵(lì)。
????????第四十七條 信用主體有以下情形的，直接列入醫(yī)療保障嚴(yán)
????????重失信（黑名單）。
????????（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)被評(píng)為D級(jí)的；
????????（二）欺詐騙取醫(yī)療保障基金涉嫌犯罪，移交司法部門處理的；
????????（三）在醫(yī)藥購(gòu)銷中給予回扣或其他不正當(dāng)利益的；
????????（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)列入的嚴(yán)重失信信息。
????????第四十八條? 對(duì)列入嚴(yán)重失信（黑名單）的信用主體，可給予以下懲戒：
????????（一）在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會(huì)公開曝光，有效期為3年，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外；
????????（二）將嚴(yán)重失信（黑名單）推送至全國(guó)信用信息共享平臺(tái)（青海）、國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)，向社會(huì)公示；向行業(yè)主管部門及紀(jì)檢監(jiān)察等部門通報(bào)；
????????（三）限制機(jī)構(gòu)類信用主體法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、直接責(zé)任人或個(gè)人在有效期內(nèi)從事涉及醫(yī)療保障基金相關(guān)活動(dòng)；
????????（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒措施。
????????第四十九條 省醫(yī)療保障行政部門按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，會(huì)同省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局等相關(guān)部門共同推進(jìn)，開展信用聯(lián)動(dòng)管理。
????????第五節(jié) 結(jié)果公示
????????第五十條 各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)通過網(wǎng)站、服務(wù)窗口、移
????????動(dòng)終端和自助終端等渠道為信用主體提供信用評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)時(shí)查詢服務(wù)。信用主體的醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)結(jié)果由市州級(jí)醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一發(fā)布。
第八章? 異議處理
????????第五十一條 信用主體具有下列情形的，可以提出異議：
????????（一）認(rèn)為信用主體的信息與事實(shí)不符，存在記載錯(cuò)誤或者遺漏的；
????????（二）對(duì)信用評(píng)價(jià)結(jié)果存在異議的；
????????（三）認(rèn)為信用信息歸集涉及國(guó)家秘密、與申請(qǐng)人相關(guān)的商業(yè)秘密、其個(gè)人隱私或存在依法不應(yīng)進(jìn)行歸集的情形的；
????????（四）認(rèn)為其不良行為信息被超期限使用的；
????????（五）違法失信行為已糾正，依法依規(guī)應(yīng)當(dāng)變更其信用信息的；
????????（六）其他法定應(yīng)當(dāng)變更信用信息情形的。
????????第五十二條 異議申請(qǐng)應(yīng)向信用評(píng)價(jià)結(jié)果出具的醫(yī)療保障行政部門提出。對(duì)省級(jí)信用評(píng)價(jià)結(jié)果有異議的向省級(jí)醫(yī)療保障行政部門提出異議申請(qǐng)，對(duì)市（州）級(jí)信用評(píng)價(jià)結(jié)果有異議的向市（州）級(jí)醫(yī)療保障行政部門提出異議申請(qǐng)。
????????第五十三條??信用主體應(yīng)當(dāng)在信用評(píng)價(jià)結(jié)果公布后15個(gè)工作日內(nèi)書面提出異議，說明理由并提供相關(guān)證明材料，逾期不反饋意見的視為無(wú)異議。醫(yī)療保障行政部門在收到書面材料之日起
????????15個(gè)工作日內(nèi)完成處理，書面告知信用主體，并根據(jù)處理結(jié)果及時(shí)調(diào)整信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用措施。
????????對(duì)擬認(rèn)定為嚴(yán)重失信（黑名單）的信用主體，作出認(rèn)定的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)事先告知擬被納入嚴(yán)重失信（黑名單）管理的事實(shí)、理由、依據(jù)和救濟(jì)途徑以及解除懲戒措施的條件，信用主體無(wú)異議的，下達(dá)書面決定，由本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人簽發(fā)，醫(yī)療保障行政部門送達(dá)。信用主體有異議的，應(yīng)在收到告知書之日起10個(gè)工作日內(nèi)，向作出認(rèn)定的醫(yī)療保障行政部門提出異議申訴，作出認(rèn)定的醫(yī)療保障行政部門自收到異議申訴及證明材料之日起，在10個(gè)工作日內(nèi)對(duì)受理的異議申訴完成復(fù)核，并反饋復(fù)核意見。
????????作出認(rèn)定的市（州）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在決定下達(dá)后10日內(nèi)，將所轄區(qū)域認(rèn)定的嚴(yán)重失信（黑名單）信息上報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障部門。
第九章 信用修復(fù)
????????第五十四條??信用主體主動(dòng)糾正失信行為、消除不良影響的，可向作出信用評(píng)價(jià)或歸集信用信息的醫(yī)療保障行政部門申請(qǐng)信用修復(fù)。由醫(yī)療保障行政部門按照有關(guān)程序規(guī)定辦理。行政處罰信息修復(fù)工作按信用中國(guó)網(wǎng)站要求和流程執(zhí)行。
????????第五十五條 醫(yī)療保障行政部門自受理信用修復(fù)申請(qǐng)后15個(gè)工作日內(nèi)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)范進(jìn)行審查，并將結(jié)果告知信用主體。符合信用修復(fù)條件的進(jìn)行修復(fù)，不符合條件的告知信用主體不予
????????修復(fù)的理由。信用主體向醫(yī)療保障行政部門申請(qǐng)信用修復(fù)，需提交以下材料：
????????（一）信用修復(fù)申請(qǐng)書；
????????（二）整改情況說明或關(guān)于失信行為的解釋說明；
????????（三）與情況說明內(nèi)容相印證的材料；
????????（四）作出對(duì)說明材料信息內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)的信用承諾。
????????第五十六條 失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復(fù)：
????????（一）被認(rèn)定為存在失信行為之日起，未滿6個(gè)月的；
????????（二）失信主體信用修復(fù)限期內(nèi)，再發(fā)生同類失信行為的；
????????（三）依法依規(guī)暫不適宜實(shí)施信用修復(fù)的其他失信行為。
????????第五十七條 醫(yī)療保障行政部門在一個(gè)評(píng)價(jià)周期內(nèi)完成信用主體信用修復(fù)后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整該主體信用檔案記錄，但不調(diào)整該周期內(nèi)信用評(píng)價(jià)結(jié)果，在下一個(gè)評(píng)價(jià)周期按照修復(fù)后的信用檔案記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)，將修復(fù)后的信息推送到全國(guó)信用信息共享平臺(tái)（青海）和國(guó)家企業(yè)信用信息系統(tǒng)。
????????第五十八條 信用主體申請(qǐng)信用修復(fù)應(yīng)當(dāng)秉持誠(chéng)實(shí)守信原則，如有提供虛假證明材料、信用承諾不實(shí)或者不履行承諾等弄虛作假行為，由醫(yī)療保障行政部門記入信用記錄，3年內(nèi)取消其申請(qǐng)信用修復(fù)的資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十章 監(jiān)督管理
????????第五十九條 醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。
????????第六十條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門要建立醫(yī)保信用信息安全制度，明確信用信息查詢、使用的權(quán)限和程序，加大對(duì)泄露、篡改、毀損、出售或非法向他人提供個(gè)人信息等行為的查處力度，對(duì)徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責(zé)任人，按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
第十一章 附? 則
????????第六十一條 市（州）醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。
????????第六十二條??本辦法由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。自公布之日起90日后施行。有效期2年。
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附件：1.異議信息處理申請(qǐng)表
6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)體系（2022版）
7.定點(diǎn)零售藥店指標(biāo)體系（2022版）
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