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為貫徹落實(shí)《中共青海省委?青海省人民政府關(guān)于青海省深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（青發(fā)〔2021〕9號(hào)）精神，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）要求，在認(rèn)真總結(jié)DRG/DIP付費(fèi)改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際，特制定本方案。

一、改革目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，從2022年開始分期分批推進(jìn)DRG/DIP付費(fèi)方式改革，完善工作機(jī)制，加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革。到2024年，省內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革，建立全省統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。到2025年底，DRG/DIP付費(fèi)覆蓋全省所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

二、改革任務(wù)

以市（州）為單位，聚焦“抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”，分階段有步驟穩(wěn)步推進(jìn)改革。

（一）明確支付方式。根據(jù)各地實(shí)際，因地制宜，合理確定支付方式。西寧、海南、海西、海北、黃南、玉樹六個(gè)地區(qū)實(shí)施DRG付費(fèi)方式；海東、果洛兩個(gè)地區(qū)實(shí)施DIP付費(fèi)方式。各統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體同步推進(jìn)DRG/DIP付費(fèi)。

（二）穩(wěn)步擴(kuò)大覆蓋面。著力推進(jìn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；稹八膫€(gè)”覆蓋面，實(shí)現(xiàn)支付方式從局部到全面、從部分到整體、從粗放式向精細(xì)化的轉(zhuǎn)變。

1.推進(jìn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。2022年，全省各市州全部啟動(dòng)實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)改革。

2.推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。各市州啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按2022年、2023年、2024年三年進(jìn)度安排，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度不低于40%、30%、30%。

3.推進(jìn)病種全覆蓋。各市州啟動(dòng)實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年進(jìn)度安排，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋，每年進(jìn)度分別不低于70%、80%、90%。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種入組率達(dá)到90%以上。

4.推進(jìn)醫(yī)?；鹑采w。各市州啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革后，按三年進(jìn)度安排，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出達(dá)到70%，每年進(jìn)度分別不低于30%、50%、70%。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)基金覆蓋率超過(guò)70%。

（三）合理確定總額預(yù)算。以市州為單位，區(qū)域內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的支付方式，統(tǒng)一確定年度醫(yī)?；痤A(yù)算總額。各地應(yīng)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則,認(rèn)真編制區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e核算、分別核定預(yù)算總額。

1.總額預(yù)算包括區(qū)域內(nèi)參保人員在本地和異地就醫(yī)住院發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用。統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)保總額預(yù)算，應(yīng)結(jié)合區(qū)域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)?；鹎逅闱闆r，并綜合考慮下年度醫(yī)保基金收支增長(zhǎng)、醫(yī)保政策調(diào)整等因素確定，其中：基金支出增長(zhǎng)率控制在8%以內(nèi)。

2.省本級(jí)職工醫(yī)保基金總額預(yù)算納入西寧地區(qū)，由西寧市與省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心共同協(xié)商確定。

（四）建立DRG/DIP付費(fèi)相關(guān)工作機(jī)制。以機(jī)制建設(shè)為核心，利用三年左右時(shí)間，建立和完善DRG/DIP付費(fèi)“四個(gè)”工作機(jī)制，不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細(xì)化發(fā)展。

1.建立核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。突出病組（病種）、權(quán)重（分值）和系數(shù)三個(gè)核心要素，建立要素管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并不斷完善各項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和流程規(guī)范。加強(qiáng)病組（病種）管理，以國(guó)家分組為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際，維護(hù)和調(diào)整病組（病種）分組，使之更加貼近臨床需求、貼近本地實(shí)際，更利于開展病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析，細(xì)化分組方案、確定支付標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)病組（病種）權(quán)重（分值）管理，使之更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值、更加體現(xiàn)公平公正。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)管理，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)下沉和分級(jí)診療，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。

2.健全績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂眯市Чu(píng)價(jià)考核，不斷提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。各地要基于DRG/DIP付費(fèi)改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，建立醫(yī)?；鹗褂每?jī)效評(píng)價(jià)與考核機(jī)制，并充分利用考核評(píng)價(jià)成果建立激勵(lì)約束機(jī)制，激勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高醫(yī)保基金使用績(jī)效。按照國(guó)家經(jīng)辦管理規(guī)程，完善DRG/DIP付費(fèi)全流程管理鏈條，構(gòu)建“國(guó)家-省-市”多層次監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析和監(jiān)測(cè)管理，優(yōu)化工作流程，提升信息化水平，打造管用高效的監(jiān)測(cè)體系。

3.建立技術(shù)評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制。各地要加快建立DRG/DIP付費(fèi)技術(shù)評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制，形成多方參與、集體協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局。要立足當(dāng)?shù)貙?shí)踐，建立和完善爭(zhēng)議問(wèn)題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制。加強(qiáng)專業(yè)專家隊(duì)伍和評(píng)議機(jī)制建設(shè)，為動(dòng)態(tài)調(diào)整病種、權(quán)重（分值）和系數(shù)等核心要素提供支撐，強(qiáng)化集體協(xié)商，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性互動(dòng)、共治共享的優(yōu)良環(huán)境，確保DRG/DIP付費(fèi)的規(guī)范性、合理性。

4.建立改革協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。各地要不斷完善總額預(yù)算管理機(jī)制，大力推進(jìn)按病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理，逐步減少或取消單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額付費(fèi)預(yù)算管理方式；協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)機(jī)制改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對(duì)性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性；積極探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和方式，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；建立與國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。同步加強(qiáng)基金支付審核管理，完善基金監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

三、加強(qiáng)DRG/DIP付費(fèi)基礎(chǔ)建設(shè)

著力抓好專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和示范點(diǎn)“四項(xiàng)”建設(shè)，不斷夯實(shí)DRG/DIP付費(fèi)基礎(chǔ)支撐，確保改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

（一）加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)。國(guó)家、省、統(tǒng)籌地區(qū)分級(jí)開展分管領(lǐng)導(dǎo)、處（科）負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)班，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容、豐富培訓(xùn)形式、保證培訓(xùn)規(guī)模，確保培訓(xùn)質(zhì)量。建立省內(nèi)外交叉評(píng)估交流與集中調(diào)研機(jī)制，省醫(yī)保局每年分別組織1-2次交叉調(diào)研評(píng)估活動(dòng)，并強(qiáng)化培訓(xùn)指導(dǎo)，為各地培養(yǎng)相對(duì)固定、講解能力強(qiáng)的培訓(xùn)人員，每年培訓(xùn)市州級(jí)業(yè)務(wù)骨干50人、縣級(jí)業(yè)務(wù)骨干50人。各市州醫(yī)保局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)支付方式改革培訓(xùn)。

（二）加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。積極推廣應(yīng)用全國(guó)統(tǒng)一的DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家制發(fā)的DRG/DIP信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保DRG/DIP系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學(xué)性、兼容性及相關(guān)信息上下傳輸?shù)耐〞承?。按照?guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和基礎(chǔ)版本，各地應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際，合理設(shè)置DRG/DIP功能模塊的規(guī)則、參數(shù)，并做好與省和國(guó)家平臺(tái)的對(duì)接、傳輸、使用、安全保障等工作。各統(tǒng)籌地區(qū)要在啟動(dòng)改革第一年完成相應(yīng)功能模塊落地應(yīng)用工作，并不斷加以完善。

（三）加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心按照國(guó)家制發(fā)的DRG/DIP付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理規(guī)程，制定全省統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理規(guī)程，明確改革方向、步驟和路徑，明確各階段各環(huán)節(jié)的工作重點(diǎn)、主要內(nèi)容、注意事項(xiàng)、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等，指導(dǎo)和督促各統(tǒng)籌地區(qū)落地落實(shí)；加強(qiáng)協(xié)議管理，補(bǔ)充完善協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化DRG/DIP付費(fèi)預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評(píng)價(jià)等的管理與考核，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP付費(fèi)中發(fā)生的違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并明確具體處理辦法，不斷提高改革的質(zhì)量和效率，提升付費(fèi)方式改革的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。

（四）加強(qiáng)示范點(diǎn)建設(shè)。按照國(guó)家部署和要求，積極培育打造DRG/DIP支付方式改革國(guó)家示范點(diǎn)，在落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、完善工作機(jī)制、開展精細(xì)化管理等方面，為全省起到典型示范和輻射帶動(dòng)作用，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)，組織各統(tǒng)籌地區(qū)開展示范醫(yī)院建設(shè)，激勵(lì)引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快推進(jìn)支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

四、推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革

支付方式改革直接作用對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要最大程度爭(zhēng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解、配合和支持，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)相關(guān)配套改革，保證DRG/DIP付費(fèi)改革在醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利落地，實(shí)現(xiàn)預(yù)期改革目標(biāo)。各市州醫(yī)保局要積極引導(dǎo)和協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制建設(shè)等改革，確保改革落實(shí)到位。

（一）編碼管理到位。扎實(shí)做好國(guó)家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作，確保全面落地，優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的落地應(yīng)用，并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。

（二）信息傳輸?shù)轿弧?/span>醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏擠RG/DIP付費(fèi)所需信息是支付工作開展的基礎(chǔ)。要指導(dǎo)和督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，組織力量校驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來(lái)源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，暢通DRG/DIP付費(fèi)所需數(shù)據(jù)傳輸渠道，確保信息實(shí)時(shí)傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時(shí)反饋，為有效開展實(shí)時(shí)監(jiān)管提供支撐。

（三）病案質(zhì)控到位。病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。要支持和配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)病案智能校驗(yàn)工具，不定期開展病案質(zhì)量專項(xiàng)督查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。

（四）醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。

五、工作要求

深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革、推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。各級(jí)醫(yī)保部門要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作機(jī)制，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)支付方式改革。

（一）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，深刻把握醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性，準(zhǔn)確把握DRG/DIP付費(fèi)改革的基本原理、業(yè)務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，扎實(shí)推進(jìn)改革，確保思想到位、措施到位、行動(dòng)到位。各級(jí)醫(yī)保部門要高度重視DRG/DIP付費(fèi)改革，主要負(fù)責(zé)同志要親自安排部署、經(jīng)常過(guò)問(wèn)，抓好督導(dǎo)落實(shí)；分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮、加強(qiáng)調(diào)度，穩(wěn)步推進(jìn)改革。省醫(yī)保局成立DRG/DIP付費(fèi)改革工作專班，醫(yī)藥服務(wù)、規(guī)劃財(cái)務(wù)、待遇保障、價(jià)格招采、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)、信息技術(shù)等相關(guān)處室共同參與、協(xié)調(diào)配合，指導(dǎo)各地開展工作。加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調(diào)，明確任務(wù)分工，相互配合、合力推進(jìn)，確保改革早日落地見效。

（二）明確目標(biāo)責(zé)任，推進(jìn)改革落實(shí)。各市州醫(yī)保部門要按照本方案確定的目標(biāo)任務(wù)、時(shí)間進(jìn)度，抓緊制定本地DRG/DIP付費(fèi)改革具體行動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)一步細(xì)化責(zé)任分工、工作措施，明確改革進(jìn)度、時(shí)限要求，壓實(shí)責(zé)任，確保DRG/DIP付費(fèi)改革有力有序推進(jìn)。西寧、海東兩市認(rèn)真總結(jié)前期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，研究分析問(wèn)題，進(jìn)一步完善DRG/DIP付費(fèi)工作機(jī)制，示范引領(lǐng)其他市州有序開展工作。DRG/DIP付費(fèi)改革省級(jí)工作專班及早謀劃，指導(dǎo)各市州落實(shí)支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程和組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程，規(guī)范流程、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)支付方式改革取得實(shí)效。

（三）強(qiáng)化改革督導(dǎo)，確保改革進(jìn)度。建立DRG/DIP付費(fèi)改革周報(bào)告、月調(diào)度、定期通報(bào)的工作機(jī)制，省醫(yī)保局將通過(guò)微信工作群、專題調(diào)研、醫(yī)療機(jī)構(gòu)走訪、電話跟蹤督導(dǎo)等形式，隨時(shí)了解掌握各市州DRG/DIP付費(fèi)改革進(jìn)展，對(duì)工作進(jìn)展遲緩、推進(jìn)不力的地區(qū)予以通報(bào)。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造良好環(huán)境。支付方式改革涉及多方利益，社會(huì)關(guān)注度高，必須加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會(huì)共識(shí)，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。各市州要及時(shí)宣傳支付方式改革的進(jìn)展和成效，爭(zhēng)取社會(huì)各方的理解和支持。