1.關于“困難群體1602人未參加基本醫(yī)療保險”的整改情況
先后組織進行了5次核查比對，經(jīng)核查，1602人中，城鎮(zhèn)低保357人，此類人員非全額資助人員;正常參保1173人,未參保72人，其中包括：信息錯誤導致無法核查41人、死亡9人、戶籍注銷8人、戶籍遷出省外4人、省外參加居民醫(yī)保3人、省外參加職工醫(yī)保2人、失聯(lián)3人、省外上學1人、外嫁1人。后期將加強與民政、扶貧部門溝通銜接，定期核對困難群體參?；?/span>數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)與相關部門掌握的數(shù)據(jù)一致。
2.關于“基本醫(yī)療保險重復參保19130人”的整改情況
（1）按照國家醫(yī)療保障局《關于開展參保情況清查完善全國基本醫(yī)療保險參保人員基礎信息的通知》（醫(yī)保函﹝2020﹞7號）的工作要求，向各地下發(fā)《關于開展參保清查完善參保人員基礎信息的通知》，在全省范圍內(nèi)組織開展重復參保信息清查工作，同時，結合醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)遷移，將剩余的重復參保信息通過數(shù)據(jù)清洗平臺全部下發(fā)各地經(jīng)辦機構進行核實處理，共下發(fā)疑點數(shù)據(jù)11917條，截至12月30日，各經(jīng)辦機構共計核實處理完成重復參保信息11842條，尚未處理75條，將盡快核實處理。（2）正在全力推動實施全省醫(yī)保信息平臺建設，建成后將實現(xiàn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享，從源頭杜絕重復參保問題。
3.關于“門診慢病特病政策覆蓋率低享受面窄”的整改情況
10月19日，會同省衛(wèi)生健康委制定印發(fā)了《關于進一步完善基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性癥政策的通知》（青醫(yī)保局發(fā)〔2020〕164號），調(diào)整完善了門診特殊病慢性病政策。一是統(tǒng)一病種，將城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種統(tǒng)一為26種。二是提高待遇，將血友病等重特大疾病門診治療按住院政策報銷，最高支付限額由1萬元提高至10萬元，其他22個病種最高支付限額提高至3000元至20000元不等。三是降低鑒定醫(yī)院等級，將門診特殊病慢性病鑒定醫(yī)院放寬至所有具有相關病種診斷能力的定點醫(yī)療機構。四是擴大就醫(yī)和報銷范圍。享受門診特殊病慢性病政策的參?；颊?，可自主選擇定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)購藥；將治療門診特殊病慢性病涉及到的相關檢查、檢驗、藥品、治療、耗材等醫(yī)療費用納入報銷范圍。五是優(yōu)化經(jīng)辦流程，全面取消門診特殊病慢性病審核、復審、辦證等經(jīng)辦環(huán)節(jié)，確保及時將符合條件的參?；颊呒{入保障范圍。六是延長處方用量，將門診特殊病慢性病處方用量延長至90日，減輕患者就醫(yī)購藥成本。七是加大宣傳力度，通過門戶網(wǎng)站、微信公眾號、醫(yī)保APP、發(fā)放宣傳折頁等多種渠道廣泛宣傳門診特慢病政策。
4.關于“公立醫(yī)院一次性材料管理目錄有待進一步完善”的整改情況
經(jīng)過深入調(diào)研，充分征求各級醫(yī)療機構意見建議，11月5日，與青海省人力資源和社會保障廳聯(lián)合印發(fā)了《青海省公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材目錄（2020年版）》《青海省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄（2020年版）》的通知，確定了816條醫(yī)用耗材目錄，于12月1日執(zhí)行。
5.關于“未建立檢驗試劑集中采購平臺”的整改情況
?(1)制定印發(fā)《關于開展公立醫(yī)療機構體外診斷檢驗試劑掛網(wǎng)采購的通知》，要求我省藥品采購中心根據(jù)相關工作程序開展后續(xù)掛網(wǎng)工作和新型冠狀病毒檢測試劑盒掛網(wǎng)采購工作。
(2)根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于配合做好進一步提升新冠病毒檢測能力有關工作的通知》的相關要求，我省完成了新型冠狀病毒檢測試劑盒掛網(wǎng)采購工作，核酸檢測試劑盒平均降幅28.47%；抗體檢測試剤盒平均降幅64.74%。同步對核酸檢測項目進行動態(tài)調(diào)整，將“病原體核糖核酸擴增定性檢測”指導價格由200元/項（含試劑）調(diào)整為120元/項（含試劑），“冠狀病毒(變異株)抗體測定”指導價格由100元/項（含試劑）調(diào)整為50元/項（含試劑）。
6.關于“部分基層醫(yī)療機構違規(guī)加價銷售藥品”的整改情況
（1）協(xié)調(diào)衛(wèi)健部門在全省范圍內(nèi)組織開展公立醫(yī)院取消藥品加成督導檢查工作，確保改革落實到位。
（2）結合全省打擊欺詐騙保專項治理行動，嚴厲查處各級公立醫(yī)療機構違規(guī)加價銷售藥品行為，發(fā)現(xiàn)一起，嚴厲查處一起。
（3）按照全省“一張網(wǎng)”和“服務全體參保人、管住醫(yī)生一支筆、了解患者每片藥”的要求，加快推進全省醫(yī)保信息平臺建設，精心設計研發(fā)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控、定點醫(yī)藥機構藥品使用監(jiān)管系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)），對醫(yī)藥機構藥品購銷存環(huán)節(jié)實施全方位監(jiān)控,堅決杜絕藥品加價行為。
7.關于“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中分級診療制度作用發(fā)揮不明顯”的整改情況
為了強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務功能，促進分級診療，我局與省衛(wèi)健委進行了溝通協(xié)調(diào)，并于9月27日聯(lián)合省財政廳共同印發(fā)了《關于推進縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費管理改革的實施意見（試行）》，明確了設立八個激勵約束指標，引導醫(yī)共體努力控制醫(yī)療費用不合理增長，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。
8.關于“醫(yī)療體制改革中存在的問題”的整改情況
10月31日，省編委下發(fā)《關于全省市（州）縣兩級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構設置有關事宜的通知》，正式批復設立了市（州）醫(yī)療保障經(jīng)辦服務中心，縣社會保險服務局加掛醫(yī)療保障經(jīng)辦服務中心的牌子。截至目前，西寧市醫(yī)保經(jīng)辦中心已掛牌成立。其他市州正在抓緊進行中。經(jīng)辦機構的成立，將進一步理順醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，推進經(jīng)辦服務下沉，提升基層單位在醫(yī)?；鸨O(jiān)管、“兩定機構”準入、參保人員登記、打擊欺詐騙保、藥品價格監(jiān)管等方面的人員力量和業(yè)務能力，確保各項工作順利開展。
9.關于“醫(yī)?；鹗杖雽~機制不完善”的整改情況
（1）完善對賬機制。積極協(xié)調(diào)財政、稅務部門進一步完善基金收入對賬機制，統(tǒng)一數(shù)據(jù)提取時間、計算口徑和明細賬目。
（2）結合當前正在實施的全省醫(yī)保信息平臺建設，完善職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費信息系統(tǒng)，并與財政預算、稅務征繳信息系統(tǒng)有機對接、互聯(lián)互通、信息共享，確保各方基金征繳收入數(shù)據(jù)高度一致。
10.關于“涉嫌通過分解住院增加醫(yī)療保險基金支出1361.92萬元”的整改情況
（1）我局會同省審計廳已完成對民和縣滿坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的檢查，核實該院通過分解住院方式人為壓縮住院時間和次均費用，違規(guī)使用醫(yī)?；穑?jīng)約談醫(yī)院負責人后，5月21日，醫(yī)院已主動向我局全額交回了違規(guī)基金，并在醫(yī)院內(nèi)部開始了自查自糾整改工作。
（2）對全省醫(yī)?；饘徲嫻ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)的三批違規(guī)基金目前已全部追回。
（3）目前各定點醫(yī)藥機構已完成自查自糾，省、市州醫(yī)保部門已進入抽查復檢階段。根據(jù)《政府向社會力量購買醫(yī)?；鸨O(jiān)管服務辦法（試行）》，協(xié)調(diào)省財廳整合436萬元專項資金，通過公開招標競爭性磋商方式，擇優(yōu)確定了三家社會第三方力量購買基金監(jiān)管服務承接主體，分赴8個市州，對50家重點醫(yī)療機構醫(yī)?；鹗褂们闆r開展飛行檢查，落實三級醫(yī)院100%全覆蓋，二級醫(yī)院檢查不低于50%的工作目標。
11.關于“醫(yī)保管理系統(tǒng)不統(tǒng)一”的整改情況
目前，已完成全省信息化建設總體項目進度100％，核心業(yè)務系統(tǒng)在西寧市上線試運行。
12.關于“智能監(jiān)控系統(tǒng)尚未充分發(fā)揮監(jiān)管作用”的整改情況
目前，醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)正在完善修改建設中，建成后，將通過對醫(yī)院醫(yī)保結算單據(jù)自動審核，經(jīng)醫(yī)療機構反饋，醫(yī)保經(jīng)辦部門復審、終審，充分發(fā)揮即查即追的功能作用，同時進一步制定完善了違規(guī)規(guī)則，確保有效發(fā)揮監(jiān)管作用。
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