青政辦〔2017〕182號
青海省人民政府辦公廳
印發(fā)關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式
改革實施方案的通知
各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：
????????《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真組織實施。
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青海省人民政府辦公廳
２０１７年９月２２日
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關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式
改革的實施方案
????????為認真貫徹落實國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔２０１７〕５５號），進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長、切實保障參保人員權(quán)益、發(fā)揮醫(yī)保的控費作用，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。
????????一、總體要求
????????（一）指導思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，全面落實省第十三次黨代會精神，按照黨中央、國務院決策部署和省委、省政府統(tǒng)一安排，認真落實全國和全省衛(wèi)生與健康大會精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場關系，全面建立并不斷完善符合國情、省情和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付制度體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，確保醫(yī)保制度更加穩(wěn)定公平可持續(xù)發(fā)展。
????????（二）基本原則。
????????——立足基本，保障民生。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
????????——建立機制，強化內(nèi)控。健全醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的激勵約束機制和醫(yī)療費用的控制機制，發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，合理控制醫(yī)療費用增長。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理、自我約束的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
????????——因地制宜，多措并舉。從省情實際出發(fā)，綜合考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，改革創(chuàng)新，多措并舉，實行符合青海實際的多元化醫(yī)保支付方式。
????????——統(tǒng)籌兼顧，協(xié)同推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，協(xié)同推進，發(fā)揮政策疊加效應。
????????（三）主要目標。２０１７年起，進一步加強醫(yī)療保險基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)療保險支付方式，全省按病種付費的病種數(shù)擴大到１００種以上，實行復合式支付方式的基金支出占比達８０％。２０１８年，鞏固并擴大按病種付費的范圍，不斷完善按人頭、按床日等多種付費方式，探索開展按疾病診斷相關分組（ＤＲＧｓ）付費試點工作。到２０２０年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，全省普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)療保險支付方式，按項目付費占比明顯下降。
????????二、改革內(nèi)容
????????（一）推行多元復合式支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)療保險支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要推行按病種、按疾病診斷相關分組付費的方式；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務，推行按床日付費的方式。對基層醫(yī)療服務，推行按人頭付費的方式，逐步探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合的支付方式；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，推行按項目付費的方式。積極探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。
????????（二）推行醫(yī)?？傤~控制。社保經(jīng)辦機構(gòu)要加強醫(yī)療保險基金收支預算，綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)療保險總額控制指標、前三年基金支付的額度、同等級同類別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用增長情況等因素，通過充分溝通、協(xié)商談判，合理確定、分解年度總額控制指標。對于新準入的定點醫(yī)療機構(gòu)，當年按項目結(jié)算；對于一個結(jié)算年度內(nèi)，因暫停、取消、變更、裝修等原因刷卡不足一年的，扣減總額控制指標。要加強總額控制日常管理，適時審核監(jiān)控基金支出情況，對于連續(xù)出現(xiàn)基金超支異常情況的醫(yī)療機構(gòu)，要采取下達預警書、約談負責人、暫停撥款、年終按協(xié)議清算等方式，實行彈性結(jié)算。
????????（三）推行按病種付費。在我省按病種付費工作的基礎上，結(jié)合國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部《關于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格〔２０１７〕６８號）公布的３２０個病種，選擇診療方案和出入院標準較明確、診療技術(shù)較成熟的１００種以上疾病，開展按病種付費工作，并逐步擴大病種范圍。社保經(jīng)辦機構(gòu)要以定點醫(yī)療機構(gòu)類別、級別和既往就診人次、醫(yī)療總費用、醫(yī)?；鹬Ц额~度等為基礎，按照“同病同級同價”的原則，通過與定點醫(yī)療機構(gòu)充分溝通、協(xié)商談判，在確保療效的前提下，合理確定三、二、一級醫(yī)療機構(gòu)按病種付費標準。按病種付費標準包括醫(yī)?；鸪袚蛡€人負擔部分，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸢床》N付費范圍。全省各級醫(yī)療機構(gòu)要統(tǒng)一使用疾病分類編碼（ＩＣＤ—１０）、手術(shù)與操作分類編碼（ＩＣＤ—９），明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費打下良好基礎。
????????（四）推行按疾病診斷相關分組付費試點。在總結(jié)按病種付費經(jīng)驗的基礎上，西寧市、海東市探索開展按疾病診斷關聯(lián)性分組（ＤＲＧｓ）付費試點。根據(jù)參保病人年齡、性別、疾病輕重程度、醫(yī)療服務強度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，在堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開的前提下，合理確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關系。以疾病診斷相關分組技術(shù)為支撐進行醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較，運用評價結(jié)果確定醫(yī)療保險付費標準、完善醫(yī)療保險付費機制。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。
????????（五）推行按人頭付費。支持分級轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約服務制度的實施，依托基層定點醫(yī)療機構(gòu)，積極開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通門診按人頭付費改革，促進基層醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。社保經(jīng)辦機構(gòu)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰同F(xiàn)行政策，核定城鄉(xiāng)居民普通門診人頭付費標準，根據(jù)簽約人數(shù)和核定的人頭付費標準，結(jié)算城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)醫(yī)療費用，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。
????????（六）推行按床日付費。推行與醫(yī)療機構(gòu)類別、疾病分類相匹配的付費方式。對精神病?？漆t(yī)院和精神類疾病、安寧療護及醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可根據(jù)疾病的平均住院費用、平均住院治療天數(shù)、病程及考慮成本和物價因素等情況，推行按床日付費的方式。社保經(jīng)辦機構(gòu)要建立約束和風險共擔機制，加強與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判，合理確定按床日付費的標準，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)將診療、用藥、檢查由收入轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆偈蛊涔?jié)約成本、提高效率、獲得收益。社保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估，考核評估結(jié)果與按床日付費標準掛鉤。
????????三、改革配套措施
????????（一）健全談判協(xié)商和激勵約束機制。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)要本著“充分協(xié)商、兼顧公平、公開透明、激勵約束”的原則，采取“結(jié)余留用，超支不補”的辦法，建立健全協(xié)商談判機制和激勵約束機制，以基金精算為基礎，以協(xié)商談判為前提，以激勵約束為目的，兼顧不同支付方式的特點，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)效益、參保個人負擔、基金支付能力等因素，確定不同支付方式的付費標準，對于醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的醫(yī)療費用低于支付標準的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；對于實際發(fā)生的醫(yī)療費用超出支付標準的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務效率和服務質(zhì)量，主動控制醫(yī)療費增長。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)按照“結(jié)余留用、合理超支分擔”的辦法，推行醫(yī)療保險打包付費方式。建立集體協(xié)商談判工作機制，由省社會保險服務局牽頭，各市州社會保險服務局共同參與，完成西寧地區(qū)的三級醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標和按床日、按人頭付費標準以及三、二、一級醫(yī)療機構(gòu)按病種付費標準的談判協(xié)商工作。市州內(nèi)醫(yī)?？傤~控制、按床日、按人頭等付費標準的協(xié)商談判，仍由各市州社保局負責，報省社會保險服務局審核備案。
????????（二）加強醫(yī)?；鹗罩ьA算管理。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。逐步推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。要結(jié)合醫(yī)保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善定點醫(yī)療機構(gòu)的服務協(xié)議，健全服務數(shù)量和質(zhì)量并重、與基金支付掛鉤的考核評價辦法，防止醫(yī)療機構(gòu)推諉病人、減少服務或降低服務質(zhì)量。建立總額控制指標和按病種、按人頭、按床日等支付標準的動態(tài)調(diào)整機制，社保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量、合理增長的價格、醫(yī)療服務水平、醫(yī)療保險相關政策調(diào)整變化、醫(yī)療保險基金支付能力和使用效率等實際，適時動態(tài)調(diào)整，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行?？傤~控制指標及各類支付方式的付費標準應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，并按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關部門和社會公開，引導參保人員合理有序就醫(yī)。逐步推行將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結(jié)合的支付方式，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。
????????（三）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。必須堅持基本保障和責任分擔的原則，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保個人負擔，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策，科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。結(jié)合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度的實施，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，合理雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用；緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院參保患者，由下一級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)上一級醫(yī)療機構(gòu)治療的，連續(xù)計算起付線，由上一級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向下一級醫(yī)療機構(gòu)治療的，取消下一級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保住院起付線。研究出臺定點零售藥店供應特殊病、慢性病藥品的相關政策，鼓勵定點零售藥店做好藥品供應保障，確保參?；颊邞{處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店購藥。
????????（四）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。按照分步實施、逐步覆蓋的原則，加快推進全省醫(yī)保智能審核監(jiān)控工作，實現(xiàn)對醫(yī)?；疬\行、醫(yī)療服務行為、參保人員就醫(yī)行為、違法違紀違規(guī)行為等事前、事中、事后的全過程監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)算從部分審核到全面審核的轉(zhuǎn)變。２０１７年，在全省各級定點醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)保智能審核監(jiān)控，重點監(jiān)控城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)?；疬\行和醫(yī)療機構(gòu)服務行為。２０１９年，將審核監(jiān)控逐步延伸擴大到定點零售藥店和門診醫(yī)?；疬\行、醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為和參保人員就醫(yī)行為。完善醫(yī)保協(xié)議管理和考核評價體系，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務人員的監(jiān)管，將監(jiān)控重點從醫(yī)療費用的監(jiān)控向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加大對違法違紀違規(guī)行為的查處力度，通過醫(yī)保智能審核監(jiān)控、日常監(jiān)管、定期檢查等方式，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務行為的監(jiān)督、檢查、管理，對于違法違紀違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應的處罰。
????????（五）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。醫(yī)改相關部門要加強聯(lián)動，建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。衛(wèi)生計生部門要推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度；推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復檢查；建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。要按照省人力資源社會保障廳、省財政廳、省衛(wèi)生計生委《關于開展公立醫(yī)院薪酬改革試點工作的意見》（青人社廳發(fā)〔２０１７〕８３號），加快推進我省公立醫(yī)院薪酬制度改革，逐步完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，同時規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。
????????四、工作要求
????????（一）加強領導，精心組織。各市（州）要充分認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在省委、省政府和省醫(yī)改領導小組領導下，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，形成政策合力。各相關部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。
????????（二）加強交流，形成合力。各市（州）、各相關部門既要各司其職、各負其責，又要加強溝通協(xié)調(diào)，建立定期通報、分工協(xié)作的工作機制，及時研究、會商解決改革中遇到的新情況、新問題，形成工作合力。要加強不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。
????????（三）加大宣傳，引導預期。各市（州）、各相關部門要通過各種新聞媒體，大力宣傳推進復合型醫(yī)保支付方式改革工作的重要意義、制度功能和改革成效，讓醫(yī)療機構(gòu)、參保人員知曉改革的主要目的及具體舉措，積極配合支持改革，為改革的順利實施營造良好環(huán)境。
????????本方案自２０１７年１０月２１日起施行。
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