青醫(yī)保局發(fā)〔2019〕77號
各市（州）醫(yī)療保障局：
????????為全面推進醫(yī)保支付方式改革，進一步加強全省醫(yī)保按病種付費工作，現(xiàn)將修訂后的《青海省醫(yī)療保險按病種付費辦法》印發(fā)你們，并就做好按病種付費工作作如下通知，請一并執(zhí)行。
????????一、嚴格執(zhí)行按病種付費政策
????????根據(jù)各市（州）醫(yī)療保障局、各級醫(yī)療機構(gòu)按病種付費辦法執(zhí)行情況和反饋的意見，考慮近兩年醫(yī)療費用增長因素，我局修訂了《青海省醫(yī)療保險按病種付費辦法》，調(diào)整了部分病種目錄及支付標準。請各市州醫(yī)療保障局嚴格執(zhí)行，盡快組織實施。
????????二、及時更新完善醫(yī)保信息系統(tǒng)
????????各市（州）醫(yī)療保障局要及時更新完善職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，建立按病種付費的結(jié)算模塊；省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要及時更新省級職工和全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，完善按病種付費結(jié)算模塊。醫(yī)保信息系統(tǒng)更新完善工作要在通知印發(fā)之30日內(nèi)完成。
????????三、加強政策執(zhí)行情況的督導檢查
????????各市（州）醫(yī)療保障局、各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強按病種付費的管理服務、督導檢查、統(tǒng)計分析等工作，及時發(fā)現(xiàn)、解決、反饋執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，確保按病種付費工作順利推進。
????????附件：青海省醫(yī)療保險按病種付費辦法
青海省醫(yī)療保障局
2019年8月7日
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附件：
青海省醫(yī)療保險按病種付費辦法
????????第一條 為深入推進醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保支付調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的杠桿作用，促進定點醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理、自我約束，合理控制醫(yī)療費用增長，減輕群眾就醫(yī)負擔，根據(jù)國務院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險付費方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、省政府辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（青政辦〔2017〕182號）等文件精神，結(jié)合省情實際，制定本辦法。
????????第二條 本辦法適用于全省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱：參保人員）在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)按病種住院費用的醫(yī)保結(jié)算和管理。
????????第三條 按病種付費是指參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療中以病種為計價單位，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按具體病種和付費標準與定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療費用結(jié)算的付費方式。病種是指住院治療第一診斷及治療方法符合病種目錄，且其他疾病診斷在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床治療病癥。
????????第四條 病種管理遵循“病種準入、費用協(xié)商、動態(tài)調(diào)整”的原則。
????????第五條 病種及支付標準依據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保基金支付醫(yī)療費用的歷史數(shù)據(jù)和比對結(jié)果，廣泛征求各市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，確定的按病種付費目錄及支付標準。（詳見附件1）
????????第六條 病種醫(yī)療費用包括參保人員住院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出，即從參保人員確診入院，按規(guī)定診療規(guī)范達到臨床療效標準出院的整個過程中所發(fā)生的診查、化驗、檢查、床位、治療、手術(shù)、護理、藥品、醫(yī)用耗材等各種費用。嚴禁將檢查、檢驗、治療、藥品等費用轉(zhuǎn)為門診收費。
????????第七條 參保人員病案首頁（或出院證）所示第一診斷及治療方式符合病種目錄的，一律按病種管理并按支付標準結(jié)算。城鄉(xiāng)居民6歲以下兒童的病種醫(yī)療費用，在規(guī)定的支付標準基礎(chǔ)上上浮30%。
????????第八條 符合以下情形的可退出按病種付費管理：
????????（一）第一診斷未進行實際性治療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；
????????（二）第一診斷符合病種目錄但未按對應方法治療的；
????????（三）其他原因需退出病種結(jié)算管理的（需具體說明情況）。
????????凡退出按病種付費管理的，需由定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師書面說明情況，經(jīng)科室主任、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核后，及時報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記核準。未予核準的，仍執(zhí)行按病種付費管理。
????????第九條 要嚴格控制住院患者的病種變異率，病種變異率應控制在按病種病例總數(shù)的10%以內(nèi)。
????????第十條 病種醫(yī)療費用由醫(yī)?；?、醫(yī)療救助資金與參保人員共同承擔，其中醫(yī)?；鸢毠めt(yī)保的基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助和職工大病保險；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基本醫(yī)療保險和大病保險。
????????（一）個人承擔費用：參保人員個人醫(yī)療費用按住院實際總費用結(jié)合參保險種、定點醫(yī)療機構(gòu)級別與報付比例，承擔現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定的起付線，藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等所有應由個人支付的政策范圍內(nèi)自付和政策范圍外自費費用。個人承擔費用由定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員出院時收取。
????????（二）醫(yī)?；鹬Ц顿M用：以具體病種支付標準為依據(jù)結(jié)算，落實“超支不補、結(jié)余獎勵”原則，具體額度為支付標準減去個人承擔部分的差額部分。對于住院總費用高于支付標準的超支部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，低于支付標準結(jié)余部分作為獎勵撥付定點醫(yī)療機構(gòu)。
????????（三）醫(yī)保基金支付費用及結(jié)余獎勵部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。撥付結(jié)余獎勵部分由各類醫(yī)保基金按費用構(gòu)成占比分擔。
????????第十一條 自然臨產(chǎn)陰道分娩、計劃性剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩、胎膜早破（足月）行陰道分娩4個病種屬城鎮(zhèn)職工生育保險支付范圍，其支付標準按病種管理，醫(yī)療費用結(jié)算方式仍按原規(guī)定執(zhí)行。
????????第十二條 按病種付費是醫(yī)保支付方式改革措施之一，按病種結(jié)算的醫(yī)療費用納入各定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標。
????????第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格遵守“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費”的醫(yī)療服務規(guī)范，嚴格把好出院、入院關(guān)，不得將未達入院指征的參保人員收治住院，嚴禁推諉拒絕符合住院標準的參保人員，不得將未達出院指征的參保人員提前辦理出院或自費住院。對各定點醫(yī)療機構(gòu)降低指征入院、推諉病人、減少服務量、轉(zhuǎn)為門診繳費或藥店購藥等違規(guī)行為，將依據(jù)醫(yī)保法律法規(guī)和服務協(xié)議予以處理。凡符合出院標準的，定點醫(yī)療機構(gòu)要及時辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應當自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險費用結(jié)算。
????????第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行我省按病種付費相關(guān)規(guī)定，嚴禁選擇性執(zhí)行或彈性操作。將符合病種目錄的疾病轉(zhuǎn)為“非病種付費疾病”或?qū)⒉环喜》N目錄的疾病納入按病種結(jié)算的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
????????第十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要及時更新完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立按病種付費的結(jié)算模塊，加強按病種付費的管理服務。
????????第十六條 參保人員自費率、病種變異率等情況將納入年終考核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查和統(tǒng)計分析，對不按規(guī)定上傳病種及費用信息、病種變異率超標等情形，按照醫(yī)保定點服務協(xié)議進行處罰。
????????第十七條 本辦法自印發(fā)之30日起執(zhí)行，由省醫(yī)療保障局負責解釋。原《青海省人力資源和社會保障廳 青海省發(fā)展和改革委員會 青海省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)<青海省醫(yī)療保險按病種付費辦法（試行）>的通知》（青人社廳發(fā)〔2017〕147號）同時廢止。
????????附件：青海省醫(yī)療保險按病種付費病種目錄及支付標準
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