青醫(yī)保局發(fā)〔2020〕142號
各市、自治州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、財政局：
????????為加快推進縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費管理改革，根據(jù)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》（國醫(yī)改發(fā)〔2019〕2號）、《青海省人民政府辦公廳關(guān)于進一步深化綜合醫(yī)改若干重點改革工作的意見》（青政辦〔2020〕71號）和《青海省醫(yī)療保險總額付費管理暫行辦法》（青醫(yī)保局發(fā)〔2020〕103號），結(jié)合我省實際，制定如下實施意見。
????????一、總體要求
????????（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，按照“五醫(yī)聯(lián)動”改革要求，健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)整機制，充分發(fā)揮醫(yī)保在資源配置中的杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)共體進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，為人民群眾創(chuàng)造更加優(yōu)質(zhì)便利的就醫(yī)條件，逐步增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
????????（二）基本原則。
????????——循序漸進。按照《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省深化縣域綜合醫(yī)改暨緊密型醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)實施方案的通知》（青政辦〔2019〕35號）要求，在實現(xiàn)人事、財務(wù)、業(yè)務(wù)、藥品（耗材）招采、內(nèi)部考核、醫(yī)療管理等“六統(tǒng)一”的緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)開展試點，積累經(jīng)驗后逐步推廣；在加快推行醫(yī)?？傤~付費的基礎(chǔ)上，深化支付方式改革，創(chuàng)造條件逐步推行基于大數(shù)據(jù)下的按病種分值付費（DIP），形成全省可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。
????????——保障基本。與籌資水平相適應(yīng)，實施公平適度的醫(yī)療保障，充分保障參保人員基本醫(yī)療需求，防止保障不足或過度保障。
????????——健全機制。發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療的杠桿撬動作用，改革醫(yī)共體利益生成機制，建立健全醫(yī)共體內(nèi)控機制，促進制度規(guī)范、標準互認、信息互通、資源共享，增強醫(yī)共體內(nèi)生動力。
????????——激勵約束。以醫(yī)?？傤~付費為紐帶，以“有效控費”和“提升基層醫(yī)療服務(wù)能力”為重點，建立激勵約束機制，引導(dǎo)醫(yī)共體努力控制醫(yī)療費用不合理增長，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。
????????——協(xié)同高效。以醫(yī)保總額付費管理改革為牽引，協(xié)同推進醫(yī)保支付、藥品招采、分級診療等重點改革，實現(xiàn)改革疊加效應(yīng)。
????????（三）主要目標。到2021年，試點地區(qū)全面推行醫(yī)保總額付費，協(xié)同推進其他重點改革，確保醫(yī)保總額預(yù)算管理框架下的多元復(fù)合式支付體系基本形成，基金支出增長控制在10%以內(nèi)，縣域內(nèi)就診率達到85%以上，基層醫(yī)療機構(gòu)住院和門急診人次有所增加，“兩病”用藥得到有效保障。到2022年，醫(yī)?？傤~預(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力，分級診療格局基本形成，縣域內(nèi)就診率達到90%以上，基層醫(yī)療機構(gòu)住院和門急診人次顯著增加，患者醫(yī)療費用個人負擔控制在30%左右。
????????二、實施范圍
????????西寧市第一醫(yī)療集團和8個縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)國家試點縣先行實施。有條件、有意愿的其他醫(yī)共體可同步開展試點。
????????三、全面推行總額付費管理
????????每年年初，同級醫(yī)保部門對縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人員年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)?；鹬С?，事先核定總額預(yù)算額度，打包給各醫(yī)共體，由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用。醫(yī)保部門按月核撥基金，年終清算。
????????（一）科學(xué)編制總額預(yù)算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)籌考慮全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算及運行風險，先按縣域內(nèi)基金收入預(yù)算的10%計算，建立基金風險調(diào)劑金，用于全省統(tǒng)籌使用。再綜合考慮縣域內(nèi)上年基金收支情況，全省重大政策調(diào)整和醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)能力等因素，由同級醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健等部門組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機構(gòu)，通過談判方式，確定醫(yī)共體下一年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。計算公式：
????????年度總額預(yù)算=縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)×醫(yī)保人均籌資標準×90%
????????按總額預(yù)算的一定比例計算，設(shè)立績效考核預(yù)留資金，用于醫(yī)共體年度績效考核。改革初期，績效考核預(yù)留資金暫按10%確定，隨著改革深入，逐步加大占比。
????????醫(yī)共體總額預(yù)算資金，用于城鄉(xiāng)居民參保人員在縣域內(nèi)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用報銷，包括住院（含大病）、門診、門診特殊病慢性病、我省特藥政策、“兩病”用藥及零售藥店刷卡購藥等費用。總額預(yù)算不包括兌現(xiàn)醫(yī)療救助政策所需資金。
????????硬化預(yù)算約束。年度總額預(yù)算一經(jīng)確定，必須嚴格執(zhí)行，年內(nèi)不得調(diào)整。在年度預(yù)算執(zhí)行中，因籌資標準調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致基金增加或減少支出的，在年終清算時可酌情核增或核減總額預(yù)算。
????????（二）合理分配總額預(yù)算額度。為切實加強費用管控，實現(xiàn)醫(yī)保精準精確精細化管理，根據(jù)確定的總額預(yù)算，合理分配住院（含大?。┖烷T診預(yù)算額度。
????????住院預(yù)算額度：改革初期，根據(jù)縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人員住院醫(yī)?；饸v史支出權(quán)重、住院次均費用、床日付費標準等因素，合理確定醫(yī)共體年度住院預(yù)算額度。條件成熟時，按DRG有關(guān)計算方法確定住院預(yù)算額度。
????????門診預(yù)算額度：根據(jù)縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人員門診醫(yī)?；饸v史支出權(quán)重、人次人頭比、門診次均費用、特慢病和“兩病”用藥保障政策等因素，合理確定年度門診預(yù)算額度。
????????（三）建立激勵約束機制。建立“總額控制，結(jié)余留用、超支不補”的責任機制。醫(yī)共體年內(nèi)醫(yī)?；鹬С雠c總額預(yù)算相比較，結(jié)余留用，統(tǒng)籌用于醫(yī)共體開展業(yè)務(wù)工作和提高醫(yī)務(wù)人員待遇；超支部分，由醫(yī)共體承擔。結(jié)余資金分配應(yīng)向基層傾斜，具體分配辦法由縣級醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組研究制定，并逐級上報省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省財政廳備案。
????????為充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療的杠桿撬動作用，激勵引導(dǎo)醫(yī)共體加強控費管理，促進形成合理有序的分級診療局面，在推行“結(jié)余留用、超支不補”責任機制的同時，同步建立激勵約束機制。合理設(shè)定考核指標，并實行動態(tài)管理。改革初期，重點考核以下指標，并根據(jù)各指標完成情況，按績效考核預(yù)留資金的一定比例予以獎勵或扣減基金。各項指標與上年水平持平的，不獎不扣。
????????1．參保率。縣域內(nèi)參保率應(yīng)穩(wěn)定在95%以上，達到參保要求的，按10%予以獎勵；反之，扣減10%。
????????2．支出增長率。縣域內(nèi)當年醫(yī)?；鹬С雠c上年相比，增長率應(yīng)控制在10%以內(nèi)。低于10%的，每降1個百分點獎勵5%，獎勵最多不超過10%；反之，扣減5%，扣減最多不超過10%。
????????3．住院次均費用。縣域內(nèi)住院次均費用增長率與本地區(qū)上年度次均費用增長率相比，每降1個百分點，獎勵5%，獎勵最多不超過15%；反之，扣減5%，扣減最多不超過15%。
????????4．就診率。縣域內(nèi)門急診就診率與上年比，每提高1個百分點，獎勵10%，獎勵最多不超過15%；反之，扣減10%，扣減最多不超過15%。
????????5．醫(yī)保“三個目錄”使用率。醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?！叭齻€目錄”使用率須在80%以上，凡達到80%的，獎勵10%；反之，扣減10%。
????????6．報付比。縣域內(nèi)就診的城鄉(xiāng)居民參保人員住院費用實際報付比與上年比，每提高1個百分點，獎勵5%，獎勵最多不超過20%；反之，扣減5%，扣減最多不超過20%。
????????7．藥品集中招采。醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)所配備的省級集中采購平臺上的藥品（耗材），都要在該平臺采購，采購率應(yīng)達到100%。凡達到100%的，獎勵10%；反之，扣減10%。
????????8．“兩病”用藥保障。對縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人員患有糖尿病、高血壓的，應(yīng)及時兌現(xiàn)“兩病”用藥醫(yī)保政策。凡全面有效落實“兩病”政策的，獎勵10%；反之，扣減10%。
????????（四）建立醫(yī)保周轉(zhuǎn)金制度。為了緩解醫(yī)共體墊支壓力，按照年度總額預(yù)算的一定比例建立醫(yī)保周轉(zhuǎn)金，于年初提前撥付醫(yī)共體用于資金周轉(zhuǎn)。原則上，周轉(zhuǎn)金額度不得高于年度預(yù)算總額的月均額度。
????????（五）建立基金預(yù)撥制度。年度總額預(yù)算扣除周轉(zhuǎn)金后的剩余部分，應(yīng)按月核撥。為了加快基金支出進度，醫(yī)保部門可根據(jù)醫(yī)共體的基金支出情況，采取“先預(yù)付、后審核”的方式，加快每月支出進度。
????????（六）開展年終清算。年度終了，由同級醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健等部門組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機構(gòu)及時開展清算。
????????年度清算總額=年度總額預(yù)算±籌資標準調(diào)整-績效考核預(yù)留-違規(guī)費用-非醫(yī)共體報付的基金支出±績效考核獎懲。
????????（七）及時撥付清算資金。年度清算總額一經(jīng)核定，應(yīng)在5個工作日內(nèi)向醫(yī)共體撥付清算資金。撥付清算資金時，應(yīng)扣除已撥付的基金包括周轉(zhuǎn)金、每月核撥基金，以及醫(yī)保部門與藥企直接結(jié)算支付的貨款。
????????四、協(xié)同推進其他重點改革
????????在全面推行醫(yī)保總額付費管理的同時，各醫(yī)共體要積極推進其他重點綜合改革，推動實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
????????（一）深化醫(yī)保支付方式改革。在醫(yī)保總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上，積極推行按病種付費、按床日付費、按病種分值付費和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，并與即將上線運行的醫(yī)保信息管理平臺相適應(yīng)，統(tǒng)一支付標準和編碼，規(guī)范支付流程，形成統(tǒng)一、規(guī)范、有序、高效的醫(yī)保支付體系。
????????（二）積極推進藥品采購制度改革。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立醫(yī)共體內(nèi)集招標采購、配送、使用、結(jié)算、監(jiān)管為一體的工作機制，加強醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）采購和使用監(jiān)督，加大集中帶量采購規(guī)模和品種，努力擠壓藥價虛高水分，減輕群眾用藥負擔。推行集中帶量采購藥品（醫(yī)用耗材）貨款由醫(yī)保與藥企直接結(jié)算。
????????（三）加強基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。充分發(fā)揮醫(yī)共體以強帶弱作用，多措并舉，在重點學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療資源配置、醫(yī)療技術(shù)人才引進和培訓(xùn)等方面向基層傾斜，努力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。
????????（四）支持促進分級診療。對醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院患者不再重復(fù)計算和收取住院門檻費，下一級醫(yī)院轉(zhuǎn)向上一級醫(yī)院住院治療的，僅交納兩級醫(yī)院起付標準差額部分。上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)向下一級醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)住院治療的，不再交納下級醫(yī)院住院起付標準費用。醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療設(shè)備檢查、檢驗結(jié)果互認，杜絕重復(fù)檢查。
????????（五）加強“兩病”用藥保障管理。優(yōu)化“兩病”鑒定流程，對定點醫(yī)療機構(gòu)確診的“兩病”參?；颊呦嚓P(guān)信息及時導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)，納入“兩病”門診用藥保障范圍。縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)充實基層“兩病”藥箱，足額配備治療“兩病”藥品。充分發(fā)揮村（社區(qū)）醫(yī)“健康守門員”作用，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與“兩病”用藥保障有機結(jié)合，在加強政策宣傳的同時，由村（社區(qū)）醫(yī)負責轄區(qū)內(nèi)“兩病”患者用藥保障工作。
????????五、保障措施
????????（一）加強領(lǐng)導(dǎo)。強化醫(yī)共體黨組織建設(shè)，各醫(yī)共體盡快研究制定醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費管理改革實施方案，明確任務(wù)分工，細化工作舉措，強化工作督導(dǎo)，確保改革順利推進。
????????（二）強化工作責任。醫(yī)保部門牽頭組織實施醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費改革，組織開展日常監(jiān)督和績效考核。衛(wèi)生健康部門指導(dǎo)醫(yī)共體完善內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，改革完善分級診療相關(guān)舉措。財政部門協(xié)同醫(yī)保部門完善績效考核機制和基金撥付制度，及時撥付醫(yī)?；?。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負責完善內(nèi)部管理制度及醫(yī)?？傤~付費配套管理措施，加強成本管理和基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，合理引導(dǎo)分級診療。
????????（三）實施綜合監(jiān)管。以基金使用為重點，各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康等部門加強對醫(yī)共體綜合監(jiān)管，堅決防止“一包了之”，嚴肅查處醫(yī)共體為了節(jié)約總額預(yù)算指標而無故推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)標準、分解住院等違法違規(guī)行為。
????????（四）強化績效管理。建立醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費管理改革績效考核機制，合理設(shè)定績效目標，突出參保、基金支出增長、住院次均費用、就診率、報付比、藥品集中招采、“兩病”用藥保障等關(guān)鍵指標，跟蹤目標管理，確保改革取得實效。
????????（五）加強宣傳培訓(xùn)。各級醫(yī)保部門要及時組織醫(yī)共體開展醫(yī)?？傤~付費改革相關(guān)政策培訓(xùn)，做好政策解讀，加大改革宣傳，正確引導(dǎo)社會輿論，凝聚改革共識。各試點地區(qū)要加強溝通交流，取長補短，積累經(jīng)驗，共同推進改革。
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????????????????????????????????????? 青海省醫(yī)療保障局???????????????? 青海省衛(wèi)生健康委員會
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