?青醫(yī)保局發(fā)〔2020〕103號
青海省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《青海省醫(yī)療保險總額付費(fèi)
管理暫行辦法》的通知
各市、自治州醫(yī)療保障局，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
????????現(xiàn)將《青海省醫(yī)療保險總額付費(fèi)管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。省、市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本《辦法》規(guī)定，盡快核定2020年度醫(yī)保基金付費(fèi)總額。
青海省醫(yī)療保障局
2020年7月17日
青海省醫(yī)療保險總額付費(fèi)管理暫行辦法
第一章 總 則
????????第一條?? 為深化醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度，激勵和引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《青海省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案的通知》（青政辦〔2017〕182號）的要求，制定本辦法。
????????第二條? ?在醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度下，按照“一打三降一控一提”的總體要求，通過持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動，進(jìn)一步降低藥品和醫(yī)用耗材虛高價格、降低檢查檢驗和大型設(shè)備治療費(fèi)用，控制次均醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，逐步提高醫(yī)療服務(wù)價格，推進(jìn)醫(yī)學(xué)、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
????????第三條?? 總額付費(fèi)管理，是指醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度發(fā)生的醫(yī)保基金支出，事先核定一個總額預(yù)算額度，簡稱“年度付費(fèi)總額”，年終清算，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。
????????第四條? ?為穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用墊資壓力，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在核定年度付費(fèi)總額的同時，應(yīng)設(shè)立周轉(zhuǎn)金預(yù)撥制度。以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，每年年初向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一個月的醫(yī)療周轉(zhuǎn)金，年底收回。
????????第五條? ?醫(yī)?？傤~付費(fèi)適用于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。凡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)三年住院醫(yī)療費(fèi)用年均超過30萬元以上的，均實行總額付費(fèi)管理。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體年度總額付費(fèi)管理的具體辦法另行制定。
????????第六條?? 總額付費(fèi)管理應(yīng)堅持“以收定支、總量控制、協(xié)商談判、激勵約束、規(guī)范透明”的原則。
第二章 總額付費(fèi)指標(biāo)核定
????????第七條?? 各級醫(yī)保部門根據(jù)年度醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，確定統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金付費(fèi)總額?？傤~確定后，各類復(fù)合型支付方式結(jié)余費(fèi)用及執(zhí)行藥品集中帶量采購結(jié)余留用費(fèi)用均包含在總額范圍內(nèi)。
????????按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，預(yù)留不少于當(dāng)年醫(yī)?；鹗杖氲?0%作為風(fēng)險儲備金，用于當(dāng)期不可預(yù)見的基金支出。同時，還應(yīng)預(yù)留普通門診、門診特慢病、特殊藥品、異地就醫(yī)和手工報付等所需的基金。
????????第八條?? 每年度根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年住院人次及醫(yī)?；鹬С銮闆r，合理確定年度付費(fèi)總額。
????????（一）分三級甲等、三級乙等、二級、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，按綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院類別，分級分類確定住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按同一標(biāo)準(zhǔn)核定。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)計算辦法：
????????定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)＝同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年住院醫(yī)?；鹬С隹偭?三年住院總?cè)舜?/p>
????????（二）按住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和上一年度住院人次計算年度付費(fèi)總額。計算公式：
????????定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度付費(fèi)總額＝近三年同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用次均醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度住院人次。
????????（三）對收治精神病、康復(fù)治療等長期住院患者的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定總額付費(fèi)額度。核定辦法：
????????床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=近三年住院醫(yī)保支付費(fèi)用/前三年累計住院床日
????????床日付費(fèi)總額=床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×前三年的平均住院天數(shù)
????????（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額付費(fèi)指標(biāo)，應(yīng)按照職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個險種的住院費(fèi)用分別核定。
????????（五）對合理使用中選藥品、履行采購合同、完成國家和省級組織集中采購和使用藥品用量的，不因集中采購和使用藥品費(fèi)用下降而減少總額付費(fèi)指標(biāo)。對執(zhí)行我省特藥政策的國家談判藥品費(fèi)用不納入總額控制范圍。
????????（六）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)總額一經(jīng)確定，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，年內(nèi)不得調(diào)整。在年度執(zhí)行中，遇到醫(yī)保政策重大調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等，以及暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議的，年終清算時可酌情核增或核減總額控費(fèi)指標(biāo)。
????????第九條?? 明確住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)核定權(quán)限。
????????（一）城鄉(xiāng)居民的住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，由省級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心牽頭，會同各市州醫(yī)保部門、商保機(jī)構(gòu)共同核定。
????????（二）職工醫(yī)保的住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門核定。其中，西寧地區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，由省級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心牽頭，會同各市州醫(yī)保部門共同核定。各統(tǒng)籌地區(qū)住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不得超過西寧地區(qū)同級同類標(biāo)準(zhǔn)。
第三章 年終清算
????????第十條?? 以年度付費(fèi)總額為目標(biāo)，綜合考慮住院人次、次均費(fèi)用等增減變化因素，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)實際發(fā)生的醫(yī)保基金支出按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的辦法進(jìn)行清算。
????????第十一條?? 規(guī)范清算流程，年終清算按以下程序進(jìn)行：
????????（一）核定年度醫(yī)保基金支出。綜合考慮年內(nèi)新增住院人次、特殊醫(yī)療費(fèi)用等因素，核定年度醫(yī)?；鹬С鰯?shù)。
????????醫(yī)?；鹬С龊硕〝?shù)=年度付費(fèi)總額±新增（減）住院人次（本年度住院人次與上一年度比較，扣減特殊醫(yī)療費(fèi)用人次）×次均支付標(biāo)準(zhǔn)+特殊醫(yī)療費(fèi)用
????????特殊醫(yī)療費(fèi)用是指單次住院醫(yī)?；鹬Ц哆_(dá)16萬以上的費(fèi)用。
????????（二）兌現(xiàn)“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”政策。年度醫(yī)?；鹬С龊硕〝?shù)與年度醫(yī)?；饘嶋H發(fā)生額相比較，實際發(fā)生額小于支出核定數(shù)的，其差額部分作為結(jié)余全部留歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)；實際發(fā)生額大于支出核定數(shù)的，其差額部分視為超支，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例承擔(dān)。超支部分分擔(dān)比例：
????????超支5%（含）的，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按6：4的比例分擔(dān)；
????????超支5%-10%（含）的，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按5：5的比例分擔(dān)；
????????超支10%以上的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。
????????（三）強(qiáng)化激勵約束。在初次清算的基礎(chǔ)上，綜合考慮次均費(fèi)用、醫(yī)保三個目錄使用及藥品招采使用管理等因素，予以追加或扣減醫(yī)?；稹?/p>
????????１.住院次均費(fèi)用與上一年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，每降1個百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰予以獎勵；每提高1個百分點(diǎn)，按1‰予以扣減。
????????２.住院實際報付比與上一年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，每提高1個百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰予以獎勵；每降1個百分點(diǎn)，按1‰予以扣減。
????????３.醫(yī)保三個目錄使用率未達(dá)到80%的，每降1個百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰扣減。
????????４.藥品（國家特殊管制藥品、中藥飲片除外）、醫(yī)用耗材線上采購率低于100%的（使用后半年內(nèi)未掛網(wǎng)的除外），每降1個百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰扣減。
????????（四）核定年度清算總額。
????????年度清算總額=年度醫(yī)保基金支出核定數(shù)+醫(yī)?；鸱謸?dān)額±激勵約束額-違規(guī)費(fèi)用
????????（五）清算后的醫(yī)保基金應(yīng)撥付數(shù)。
????????應(yīng)撥付數(shù)=年度清算總額-年初撥付周轉(zhuǎn)金-年度執(zhí)行中已撥付數(shù)-集中帶量招采藥品（醫(yī)用耗材）款
????????第十二條?? 年度總額付費(fèi)指標(biāo)一經(jīng)確定，按月核撥。
????????（一）每月核撥的基金不得突破總額付費(fèi)月均額度。超過月均指標(biāo)的部分，納入年終清算；
????????（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的醫(yī)療費(fèi)用小于月均額度的，按申報的實際發(fā)生數(shù)核撥；
????????（三）每月核撥的基金應(yīng)扣除當(dāng)月查處的違規(guī)費(fèi)用。
????????第十三條?? 各級醫(yī)保部門和委托承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在次年3月底前完成年終清算，同步核定下一年度付費(fèi)總額指標(biāo)（含周轉(zhuǎn)金），并報省醫(yī)保局備案。
第四章 保障措施
????????第十四條?? 各級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)總額付費(fèi)的組織和管理工作。經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傤~付費(fèi)的具體實施、日常管理和考核工作。
????????第十五條?? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理，確保服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障，嚴(yán)格執(zhí)行出入院指征，嚴(yán)禁分解住院、掛床住院或?qū)⒉环蠗l件的提前出院；嚴(yán)禁推諉病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個人負(fù)擔(dān)、虛報服務(wù)量等。在日常管理、專項檢查、年終考核中發(fā)現(xiàn)此類問題的，按服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定處理。
????????第十六條?? 各級經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好醫(yī)保基金預(yù)算結(jié)算、協(xié)議管理和費(fèi)用監(jiān)控等相關(guān)經(jīng)辦工作。同時，要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判、溝通協(xié)調(diào)，向有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況，出現(xiàn)異常情況的，及時下達(dá)《總額付費(fèi)指標(biāo)執(zhí)行情況預(yù)警通知書》，必要時進(jìn)行工作約談。
第五章 附 則
????????第十七條??本辦法自印發(fā)之日30日后執(zhí)行，有效期2年。
????????第十八條??本辦法由青海省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
