????今年以來，青海省醫(yī)保局認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號）要求，把握時(shí)間節(jié)點(diǎn)，采取有力措施，狠抓工作落實(shí)，全面完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。
????一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度基本情況
????（一）實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌。在全面完成新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度整合的基礎(chǔ)上，2016年，省政府辦公廳出臺《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌實(shí)施方案》，將全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提高到省級層面，實(shí)現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的“六統(tǒng)一”。通過政府購買服務(wù)的方式，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。
????（二）建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立全省統(tǒng)一覆蓋所有病種的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保群眾政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，超過起付線5000元以上的部分，按80%給予報(bào)銷，不設(shè)封頂線。建檔立卡貧困人口大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線由5000元降至3000元，報(bào)銷比例由80%提高到90%。
????（三）實(shí)施城鄉(xiāng)居民普通門診制度。建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度，取消家庭（個(gè)人）賬戶，對參保群眾在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，每次按50%的比例予以報(bào)銷，年報(bào)銷最高限額120元。
????二、主要工作及成效
????（一）穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平。一是調(diào)整提高籌資水平。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一提高82元，達(dá)到858元，其中，財(cái)政補(bǔ)助提高30元，達(dá)到596元；個(gè)人繳費(fèi)提高52元，達(dá)到262元。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由原來的80元提高到95元。二是完善高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制。會同財(cái)政、衛(wèi)健、藥監(jiān)部門印發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案》，對未納入門診特殊病慢性病保障范圍的高血壓、糖尿病參保患者，在二級、一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合“兩病”用藥范圍的費(fèi)用，不設(shè)起付線，分別按50%、60%的比例給予報(bào)銷，年度內(nèi)高血壓、糖尿病最高支付限額分別為400元、600元，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的支付限額為1000元，“兩病”患者可同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。制定全省城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥支付標(biāo)準(zhǔn)，確?！皟刹 闭咴谖沂÷涞芈鋵?shí)。
????（二）精準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療保障扶貧工作。一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了以局黨組書記、局長為組長，黨組成員、副局長為副組長，各業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)同志為成員的醫(yī)保扶貧工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保扶貧各項(xiàng)工作。二是明確醫(yī)保待遇。印發(fā)《青海省醫(yī)療保障扶貧三年行動實(shí)施方案（2018-2020年）》，將農(nóng)村貧困人口全部納入醫(yī)保扶貧保障范圍，落實(shí)農(nóng)村貧困人口資助參保，救助對象醫(yī)療救助比例不低于70%，大病保險(xiǎn)降低起付線50%、提高支付比例5個(gè)百分點(diǎn)等傾斜性政策，實(shí)現(xiàn)了貧困人口100%參保、100%享受醫(yī)保待遇，患者住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助后，實(shí)際報(bào)銷比例穩(wěn)定在90%；全面整治過度保障問題，確保了醫(yī)保扶貧政策在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障制度框架下進(jìn)行。三是開展“清零”行動。以鞏固巡視反饋問題整改成效、確保建檔立卡貧困人口100%參保、落實(shí)醫(yī)保政策、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)、做好定點(diǎn)扶貧等5個(gè)方面12項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)為抓手，開展絕對貧困“清零”行動。省、市州、縣三級成立了“清零”工作專班，確保了醫(yī)保扶貧工作順利有序推進(jìn)。四是確保應(yīng)保盡保。加強(qiáng)與扶貧、民政部門的溝通協(xié)調(diào)，將農(nóng)村貧困人口數(shù)據(jù)對接頻次由原來的“月對接”調(diào)整為“周對接”；以扶貧部門提供數(shù)據(jù)為依據(jù)，對參保情況在醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行100%“日比對”，并向各市州進(jìn)行“日通報(bào)”；局領(lǐng)導(dǎo)班子成員帶隊(duì)組成4個(gè)專項(xiàng)督導(dǎo)組，深入全省8個(gè)市州，主動與當(dāng)?shù)攸h委、政府溝通銜接，現(xiàn)場辦公解決問題，經(jīng)合力攻堅(jiān)，確保了建檔立卡貧困人口應(yīng)保盡保。五是暢通保障渠道。為貧困人口全年開通參保繳費(fèi)“綠色通道”，確保了農(nóng)村貧困人口隨時(shí)隨地參保；全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助 “一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，解決了貧困人口“跑腿、墊資”問題。
????（三）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)管理。一是深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動。建立了由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、藥監(jiān)、公安、審計(jì)等多部門參與的打擊欺詐騙保省級聯(lián)席會議制度，印發(fā)了全省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動工作方案，組織全省各級醫(yī)保部門深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動，通過聘請醫(yī)療保障社會監(jiān)督員，開展醫(yī)保打擊欺詐騙保宣傳月活動，建立舉報(bào)獎勵辦法等措施，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為日常監(jiān)督。截止目前，共檢查3016家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)違紀(jì)違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1214家，依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議作出了相應(yīng)處罰，暫停醫(yī)保服務(wù)的302家、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的14家、約談?wù)牡?98家，拒付及處罰金額443萬元。二是加大異地就醫(yī)直接結(jié)算工作力度。與全國30個(gè)省份開通了結(jié)算業(yè)務(wù)，將省內(nèi)1087家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入全國異地就醫(yī)直接結(jié)算信息平臺；建立了離休人員異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，解決了離休人員異地就醫(yī)的墊資問題；進(jìn)一步簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)和工作流程，為外出務(wù)工人員、來青就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員、異地安置離退休人員、重癥急癥患者開通異地就醫(yī)“綠色通道”。截止目前，已累計(jì)完成異地就醫(yī)備案人數(shù)達(dá)10萬人次，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算4.3萬例，支付醫(yī)保費(fèi)用8.4億元。
????三、存在的問題
????2019年，青海省醫(yī)保局各項(xiàng)工作有序向前推進(jìn)，取得了較好成效，但也存在一些困難和問題，一方面部分市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)體制尚未理順，一定程度上影響了工作的有序推進(jìn)；另一方面城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，而醫(yī)療救助仍實(shí)行縣級統(tǒng)籌，一定程度制約整體工作推進(jìn)。
????四、下一步工作打算
????下一步，青海醫(yī)保局將結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展需要、參保群眾需求，不斷調(diào)整完善政策，細(xì)化工作舉措，狠抓工作落實(shí)，不斷提升參保群眾對醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感。
????（一）調(diào)整提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制。
????（二）繼續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保扶貧三年行動計(jì)劃。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保扶貧政策措施，鞏固貧困人口醫(yī)保待遇水平；加強(qiáng)與扶貧、民政部門的溝通協(xié)調(diào)和信息對接，動態(tài)跟蹤貧困人口參保數(shù)據(jù)，暢通醫(yī)保扶貧綠色通道，及時(shí)兌付醫(yī)保待遇，確保貧困人口100%參保、100%享受待遇，住院醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定在90%。
????（三）不斷調(diào)整完善基本醫(yī)保政策。提高城鄉(xiāng)居民普通門診待遇水平；調(diào)整門診特殊病慢性病政策，統(tǒng)一病種范圍，提高部分病種最高支付限額，降低門診特殊病慢性病鑒定門檻。擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍。
????（四）完善醫(yī)療救助政策。在深入開展調(diào)研的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次由縣級提高到省級，研究制定《醫(yī)療救助資金管理辦法》等相關(guān)配套政策；建立醫(yī)療救助對象精準(zhǔn)識別機(jī)制，確保將符合標(biāo)準(zhǔn)的低收入、支出型貧困對象及時(shí)納入醫(yī)療救助范圍。
????（五）扎實(shí)做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管。全面完成打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作，及時(shí)查處醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)違法案件，及時(shí)向社會曝光嚴(yán)重違規(guī)違法的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；加快完善醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，落實(shí)醫(yī)保違法違規(guī)舉報(bào)獎勵政策；建立醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控預(yù)警機(jī)制，確保基金可持續(xù)運(yùn)行。
青海省醫(yī)療保障局
2020年1月8日
